晁恩祥教授辨治风咳学术经验及临证特色

2017-04-05陈志斌

福建中医药 2017年4期

关键词：紫菀风邪宣肺

陈志斌

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州350003）

晁恩祥教授辨治风咳学术经验及临证特色

陈志斌

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州350003）

风咳；风邪犯肺；疏风宣肺；苏黄止咳汤

晁恩祥教授是全国第二届国医大师、北京中日友好医院中医呼吸内科首席专家、全国中医内科肺系学科带头人、全国第三批、第四批、第五批老中医继承人工作指导教师，长期从事医疗、教育、科研工作50余载，对于肺系疾病的诊治造诣颇深。晁教授不断完善“风咳”的理论体系，创立了用疏风解痉法治疗咳嗽变异型哮喘的方法与理论。晁师主张遵古不泥古，勇于创新，认为咳嗽变异性哮喘、感冒后咳嗽等以“风证”为特点的呼吸系统疾病属于中医学“风咳”的范畴，对于风咳见解独到，对“风咳”的诊治效如桴鼓。笔者师从恩师，有幸整理晁老辨治“风咳”经验，现总结其特色，以飨同道。

1 风咳概说

1.1 风咳的中医源流风咳通常表现为由寒、暑、湿、燥、火之邪挟风侵袭，异味刺激或外来异物诱发时咳嗽难以抑制，夜间为甚，咽痒，气急，无痰或少痰，具有阵发性、痉挛性特点。早在先秦两汉时期的《礼记·月令》中已有“季夏行春令，则谷实鲜落，国多风咳，民乃迁徙”的描述。但在中医典籍中的描述最早是在隋《诸病源候论·咳嗽病诸候》，文中提及“又有十种咳。一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也。”此后的历代医家对“风咳”的论述较少。近年来一些专著主要遵从《景岳全书》将咳嗽分为外感咳嗽和内伤咳嗽，一些教材也采纳此类方法，其中把外感咳嗽分为风寒、风热、风燥3型，以疏风散寒、疏散风热、润燥止咳治疗为主，忽略了因风邪致咳的情况，故对因风致咳的患者，临床疗效欠佳。晁老多年临床诊治疾病中发现，这类患者并不少见，咳嗽不仅有寒咳、热咳、燥咳，而且还有风咳。

1.2 风咳与咳嗽变异性哮喘根据风咳的病史和典型临床表现，本病可见于现代医学的咳嗽变异性哮喘（CVA）、感冒后咳嗽、过敏性咳嗽等。此类咳嗽的共同点是均有气道高反应性，《咳嗽的诊断和治疗指南（2015）》［1］指出CVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现。风咳咳嗽通常以较剧烈的刺激性干咳为主，夜间及凌晨为甚，感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。其咳嗽机制主要是气道高反应性，但无明显喘息、气促等症状或体征。推荐采用以下诊断标准：①慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。②支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率＞10%，或支气管舒张试验阳性。③抗哮喘治疗有效。治疗上与哮喘治疗原则相同，部分CVA患者会发展为典型哮喘。

2 晁恩祥教授对风咳的认识

2.1 风咳病因病机风咳主要临床表现为较剧烈的刺激性咳嗽，突发而骤止，难以抑制，咽痒气急，无痰或少痰，夜间为甚，体现了突发性、痉挛性的症状特点，正如《素问·阴阳应象大论》：“风胜则动。”《素问·风论》：“风者，善行而数变。”《素问·风论篇》说：“肺风之状，……，时咳短气，昼日则瘥，幕则甚。”以及符合“风盛则挛急”等病机特点。风咳常由冷空气、异味刺激或其他外源性吸入性异物诱发，部分咳嗽也由其它原因的咳嗽，久咳不愈发展而来。晁老认为：这是由于风邪犯肺，肺络受损，不耐外邪侵袭所致。风咳发作前，受外邪刺激，常常表现咽痒、气道痒感。痒即咳，不能自止的前驱症状，体现了“风邪为患，可致瘙痒”的特点。现代医学方面，咳嗽变异型哮喘是哮喘的一种特殊类型，其发病机制虽然尚未明确，但目前倾向于认为与典型的哮喘相似，即是以嗜酸性粒细胞增多为主的变态反应性气道慢性炎症［2］，风咳患者兼有过敏性鼻炎、湿疹等变态反应性疾病的比例也较高。现代药理研究显示：不少祛风药具有提高细胞免疫功能、减轻机体对过敏因素的应激反应、拮抗组胺、抗过敏性炎症的作用［3］。变态反应性疾病从风论治有效，故晁恩祥教授认为：风咳以“风邪犯肺，肺失宣肃，气道挛急”为主要病机。

2.2 风咳治疗大法本病病因病机以“风”为特点，主要矛盾是风邪为患，治疗上当以疏风、散风为主，故“疏风宣肺，缓急解痉，利咽止咳”为本病的根本治疗大法，治疗过程中时刻不忘疏风、散风。《素问·风论》曰：“风者，百病之长也。”风咳常夹寒、夹热、夹燥，同时每个患者存在个体差异，故本病治疗虽以疏风为主，也要兼顾兼证，从患者的整体性出发，四诊合参，辨证论治。

3 晁恩祥教授治疗风咳专方

晁恩祥教授认为风咳患者，临床表现相似，主症单一，因而治疗风咳主张专病专方，自创“苏黄止咳汤”，经长期的临床应用与研究，使本方愈趋成熟精炼，且疗效确凿，效如桴鼓。于2001年开始对该方进行新药研发，2008年正式获准上市，定名为“苏黄止咳胶囊”，成为专门针对风咳（CAV及感冒后咳嗽）的中药新药，填补了市场空白。

苏黄止咳汤组成：炙麻黄、紫苏子、紫苏叶、杏仁、紫菀、前胡、枇杷叶、牛蒡子、五味子、地龙、蝉蜕。治法为疏风宣肺，缓急解痉，止咳利咽。此方不寒、不热、不温、不燥，乃辛平之剂。加减：咳嗽气急明显者加乌梅、芍药；重者加罂粟壳，罂粟壳收敛太过，不宜久服，中病即止；兼寒者酌加荆芥、防风、桂枝；兼热者酌加金银花、连翘、黄芩、桑白皮、鱼腥草；兼燥者加沙参、麦冬、川贝母；兼湿者加藿香、佩兰；鼻塞喷嚏者加苍耳子、辛夷花；病久咳剧，风盛挛急，脉络瘀阻者常加蜈蚣、全蝎等虫类药搜风通络；久病肺肾亏虚者，酌加黄精、山萸肉、枸杞子等。久咳不愈，常常入血入络。叶天士在《临证指南医案·积聚·曹氏案》所言：“大凡经主气，络主血，久病血瘀，初为气结在经，久则血伤入络。”故活血通络对风咳久咳不愈者也很重要。“治风先治血，血行风自灭”，活血药可增强祛风效果，本方中麻黄、地龙也有活血化瘀功效。其次“金水相生”，久咳及肾者，要兼顾调补肺肾。

炙麻黄疏风散寒，宣肺平喘，《神农本草经》谓“麻黄止咳逆上气，除寒热。”《本草纲目》中提到：“麻黄微苦而辛，性热而轻扬。…发表出汗、祛邪热气、止咳逆上气、除寒热。”并称其为“肺经专药，麻黄虽治太阳，实则治肺”“乃肺经专药，故治肺病多用之”。本方以疏风、宣肺的麻黄为主药；紫苏叶，《本草备要》谓：“味辛入肺经气分，利肺定喘下气止嗽。”麻黄与苏叶相伍，辛散宣通之力增强，疏风散寒，开宣肺气。紫苏子温而不燥，质润而下降，善于降上逆之肺气，消壅滞之痰涎，为治痰逆喘咳之要药，《本经逢源》谓苏子：“性能下气，…为除喘定嗽，消痰顺气之良剂”。风咳患者因风邪犯肺，肺气宣降失常，肺气失宣则肺气不利，郁闭为咳。麻黄与苏叶、苏子相伍，一宣一降，宣降同施，疏风散寒，定喘止咳。杏仁降气止咳平喘，润肠通便，有苦降之性，长于降上逆之肺气，又可宣发肺郁，以降为主，降中宣郁，为治喘咳要药。《本草纲目》谓杏仁：“能散能降，故解肌散风降气润燥。”且杏仁可润肠通便，肺与大肠相表里，腑气通畅有助肺气宣通。紫菀辛散苦降，质润不燥，长于润肺下气，开宣肺郁，化痰止咳，肺气壅塞者最宜，又可制约辛药之燥。《本草正义》谓：“紫菀柔润有余，专能开泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滞，兼疏肺家气血。”《本草纲目》谓前胡：“清肺热，化痰热，散风邪。”故痰热喘嗽最宜。枇杷叶苦寒清降，可清肺胃之热，故可清肺化痰止咳，清胃降逆止呕。杏仁、紫菀、前胡、枇杷叶这四味药，升降同施，寒温并用，温而不燥，顺应肺的宣发肃降功能特点，又符合风咳寒热不明显的特征。杏仁伍麻黄，为最经典配伍，祛邪利肺，宣降得宜，使邪气祛而肺气和。五味子《素问·脏气法时论》谓：“肺欲收，急食酸以收之”，能收敛肺气，缓解气道挛急，上敛肺气，下滋肾阴，肺肾同治，久咳虚喘最宜。牛蒡子辛散苦泄，升散之中寓清降之性，功能疏风宣肺，止咳化痰，利咽散结；风咳者，咳嗽常因咽痒而咳，牛蒡子解毒利咽，有助止咳，且咽喉为肺之门户，咽喉畅通有利于肺气出入。地龙，性寒降泄，清肺平喘，息风止痉。蝉蜕，质轻上浮，可疏散风热，平肝熄风解痉。地龙与蝉蜕均为虫类药，熄风止痉，地龙能缓急平喘，蝉蜕能疏风解表，对外界刺激极度敏感者可再加僵蚕、全蝎加强熄风解痉之力。

4 苏黄止咳汤现代药理研究

麻黄中的麻黄碱、伪麻黄碱及麻黄挥发油有平喘、镇咳作用［4］；伪麻黄碱能抑制过敏介质的释放，并选择性收缩鼻黏膜血管，发挥抗炎、抗过敏作用［5］。紫苏子、紫苏叶具有抗炎、抗病毒作用［6］，苦杏仁所含有效成分苦杏仁苷在体内分解成氢氰酸，能抑制呼吸中枢，起到镇咳、平喘作用［7］。紫菀所含紫菀酮、表木栓醇等多种成分具有祛痰、镇咳平喘作用［8－9］。前胡水煎剂可以增加呼吸道黏液分泌，发挥祛痰作用，并有抗菌、抗炎、解痉、抗过敏等作用。枇杷叶中的枇杷苷、乌索酸和总三萜酸具有抗炎止咳作用［10］；此外枇杷叶煎剂还有增强免疫、抗菌、抗病毒等作用，其所含较少苦杏仁苷，也可发挥镇咳平喘作用。五味子所含挥发油对呼吸系统有兴奋作用，并有镇咳和祛痰作用。牛蒡子所含牛蒡子苷具有抗炎、免疫调节及抗病毒作用［11］。地龙能扩张支气管，缓解支气管痉挛，有良好的止咳平喘作用［12］，并有抗菌、抗炎等作用。蝉蜕的水提物具有明显的镇咳、祛痰、平喘作用［13］，此外还有抗炎、镇静、镇痛等作用。

5 总结

风咳多由于感受风邪致肺失宣肃，气道挛急而起病，病因病机以“风”为特点，主要矛盾乃风邪为患，归纳其病机为“风邪犯肺，肺失宣肃，气道挛急”，治疗上当以疏风、散风为主，故“疏风宣肺，缓急解痉，利咽止咳”为本病治疗大法。根据风咳病史、症状、体征等特征，与咳嗽变异性哮喘、感冒后咳嗽、过敏性咳嗽等现代医学疾病较为相似。这些病症，当具备有“风”的特性时，均可以按“风咳”进行辨证论治。晁恩祥教授所创苏黄止咳汤选药精当，药味不多，直切病机，随证加减，治疗本病确有良效。

（本文蒙承晁老亲笔修改指导，特此致谢！）

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