张斌

(南方医科大学南方医院精神心理科，广州，510515)



中国睡眠研究会睡眠医学教育专业委员会睡眠医学专家讲座答疑(五)失眠认知行为的概念框架

张斌

(南方医科大学南方医院精神心理科，广州，510515)

张斌，医学博士，教授、博士研究生导师、主任医师。主编《中国失眠障碍诊断和治疗指南》及主译《失眠的认知行为治疗—逐次访谈指南》。南方医科大学南方医院精神心理科主任，中国精神科医师协会委员，中国睡眠研究会理事及副秘书长，睡眠医学教育委员会常务副主任委员，睡眠与心理卫生工作委员会副主任委员，前任青年精神科医师联盟副主席，青年工作委员会副主任委员，中国医师协会睡眠医学专业委员会委员及副秘书长，睡眠医学技术学组组长、青年医师工作委员会常务副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会睡眠分会副主任委员。

很多时候，我们在临床中都会遇到失眠患者这样的疑问：“医生，我不想吃药，有没有别的方法能治疗失眠？”在第四课中，张斌教授就解答了这个疑问，除了药物治疗，还有另外一种被欧美、亚洲广泛认可并推荐的一线治疗失眠的方法：失眠认知行为治疗(CBTI)。

CBTI是认知治疗和行为治疗的联合形式，至少涉及一种认知成分和一个核心行为成分(睡眠限制、刺激控制)，其他选项包括渐进放松、矛盾意念等。课中，张教授通过失眠障碍DSM-IV与DSM-V的对比，让我们了解到失眠障碍的诊断标准。同时，详细分析讲解了失眠的两个病理机制：1、过度觉醒假说(生物学假说)2、3P假说，又称Spielman假说(心理学假说)。这两者是并存相互的关系，其中3P假说中包含素质因素、诱发因素、维持因素，再加上过度觉醒，形成失眠的四因素模式。

临床上失眠患者要得到比较好的处理，需要通过调控睡眠-觉醒的神经生理机制，包括以下几点：1)调节内稳态系统，减少卧床时间，增加觉醒时间，增强睡眠驱动力，短期内会让失眠患者感觉睡得少、难受，但长期来说，会增加他的睡眠驱动力，驱动力越来越充足，以后的睡眠就会变得越来越好。2)稳定昼夜节律系统，定时睡、定时起，白天保证充足的光照以及运动。3)降低过度觉醒，以认知行为治疗为主，必要时使用药物。值得注意的是，有些失眠患者的过度觉醒一旦发生，就不能降低，需要长期药物治疗。

本课的重点内容是CBTI，它的核心内容包括：

1、一线干预措施：

·睡眠限制：在床时间过多，睡眠机会和睡眠能力的不相符，因此需要减少在床时间。

·刺激控制：刺激控制疗法：卧室和床上与睡眠无关的行为增多，如果床/卧室这一刺激与很多行为有关，那么床/卧室与睡眠的单一反应产生的可能性就减少。只有当你感到非常困倦的时候才能上床，如果您不能入睡，请起床到另一个房间去，待到十分想睡觉的时候，再返回床上。我们需要跟患者商量好起床时可作的一些事情，如放松训练等。

·睡眠卫生教育：单独使用效果不佳，需要结合行为治疗。

2、二线干预措施：认知治疗、放松训练、光疗、睡眠压缩、神经反馈

通过这样的分类，我们能看出CBTI的核心还是改变行为，其次才是改变认知，因此在治疗失眠时，我们需要跟患者沟通，制定可行的行为治疗方案。治疗过程中，往往能发现患者的行为改变了，会伴随一定的认知改变。

最后，张教授还针对失眠障碍的治疗流程做出细致讲解。

一、短期失眠障碍治疗流程：1、睡眠卫生教育，预防和矫正不良的睡眠行为和观念；2、处理诱发因素；3、必要时，辅助药物治疗。

二、慢性失眠障碍：1、睡眠卫生教育，预防和矫正不良的睡眠行为和观念；2、评估治疗方案，包括有效性、成本、患者偏好等，选择CBTI、药物或者是综合治疗。

治疗过程中，我们需要进行CBTI的评估，包括：睡眠日记、活动记录仪、睡眠监测等。同时，还要判别以下问题：

1、是否确定失眠障碍；

2、是否有不稳定的或未诊断的躯体或精神障碍；

3、是否有精神活性物质或药物导致的失眠；

4、维持性因素的识别；

5、CBTI对于患者是否是适当的疗法？他是否耐受？共病性失眠是否是CBTI的适应症？

课后，各位临床医护人员可参照《失眠的认知行为治疗-逐次访谈指南》、《CBTI治疗手册》以及寝安CBTI在线治疗失眠课程，重温张教授的授课，相信各位医生能更好地熟悉理解失眠认知行为治疗。

温故而知新。在《睡眠医学》系列课程第四课中，大家都积极响应，都带着疑问听课。课后，小秘书也收到了很多失眠认知行为治疗相关的问题。小秘书将张教授回答的问题汇总整理，供大家学习！

1、来自珠海市慢性病防治中心的王雀良医生以及北京美瑞博睡眠医学中心的高屹医生的提问：国内患者的依从性相对较差，有什么好的方法能提高患者的依从性，尤其是应对日间困倦方面？对同时服用精神类药品的患者，CBT-I有什么好办法吗？

答：怎么提高患者的依从性呢？主要的问题是我们医生能够将失眠的机制了解清楚，只有我们清楚，才能跟患者讲清楚。不能用焦虑抑郁跟患者解释，应该跟他们说清楚失眠的机制，这样患者的依从性才能高。

日间困倦的情况，如果他白天就经常睡着，这个时候你一定要考虑夜间是不是有什么失眠疾病存在，而不是一个单纯的是失眠问题。

同时服用精神类药物的这些患者，失眠跟很多精神疾病或躯体疾病是可以共病的。无论你认为是共病的失眠障碍或者失眠问题只是精神障碍和躯体疾病的一个症状，只要是存在失眠障碍的发生发展机制(以上提到的生物学机制)，就可以同时做CBTI了。结构化的来说，就把两个模块加在一起就好了。但精神类药物往往很多是镇静类的药物，临床中经常喜欢用非经典类抗精神病药来治疗失眠患者，但是实际上非经典类抗精神病药半衰期很长，第二天对失眠患者还有比较强的镇静作用。CBTI强调夜间睡得好，白天要保证足够的决定时间来增加他的睡眠驱动力，从这个角度上讲，我觉得对合理应用精神药物是有帮助的。

2、来自营口开发区中心医院的张敏的提问：做失眠的认知行为治疗必须得有心理咨询或治疗的证吗？或是必须是精神科医生，像我们神经内科医师可以做吗？

答：这个问题在讲课的过程中已经讲了，这些CBTI对失眠患者的睡眠卫生教育、行为认知调整，是失眠治疗最最基本的问题，是我们该做的，不需要什么证，每一个医护人员对失眠患者都应该做的，也是每一个失眠指南中的要求。

3、来自广西壮族自治区人民医院梁佳的提问：CBT-I治疗中怎样转移患者对失眠的关注，树立患者睡眠信心，特别是顽固性失眠患者。

答：这个问题实际上也是我们CBTI特别常见的问题，对失眠的关注，首先短期失眠我们要告诉他，失眠是个常态，别太管它，过去就好了，不是所有失眠都是大问题，帮他放松。如果长期慢性失眠，第一，从认知角度来跟他讲失眠的机制，第二，行为上的调整，通过睡眠限制、刺激控制和昼夜节律调整，他的睡眠驱动力更强了，他撑不到规定的睡眠时间，都已经困了，那他自然对入睡的恐惧感和担心就降低了。

想要把CBTI做好，行为上一定要有可操作的范式，并在此基础上进行调整。只讲道理或行为上的操作范式不切实际，都是很难做好的。

4、来自厦门市仙岳医院睡眠科的韦医生的提问：如何应对行为治疗过程中的睡眠波动或是睡眠恶化以及由此产生的焦虑？认知治疗中，部分患者的认知重建难度较大，尤其是对睡眠的过度关注和与睡眠相关的负面情绪，很难解决，请问您认为针对这类患者，如何更有效的进行认知治疗？或者换用其他治疗方法？

答：第一个问题非常具有专业性，失眠波动或者恶化了，由此产生的焦虑，这是一个很正常的。任何睡眠好的人都会出现睡眠问题，有一段时间睡不好，但过两天就又好起来，像是碰到一些应激事件、身体不适、或是坐飞机倒时差都会产生了。

做了CBTI治疗不等于是对这些失眠问题免疫了，做了CBTI治疗之后，实际上是让患者更了解失眠和睡眠是什么东西，教给他一个主动的调控失眠的方法。以后他碰到一些睡眠不好的时候，他知道应该怎么办，如减少在床的时间、增加睡眠驱动力、规律睡眠、光照等，而不是说要增加在床的时间，让自己增加睡眠的机会。所以我觉得这个波动的问题，要提前跟患者讲，告诉他，CBTI是一个自己能掌握调控失眠的方式。

第二问题的认识重建确实是比较难的，这个我们都说江山易改本性难易啊！你要改变一个人的看法，是很难的。就失眠来说，第一个是行为的改变，行为产生变化了，他很多看法自然也就会产生一个变化。如果涉及到他的一些人格问题或者其他心理问题，我觉着可以合并一些其他的心理治疗来进行。CBTI并不是说对患者的所有问题都能解决，我觉着你可以把患者的问题模块化，看看有多少问题，CBTI是其中一个主要组成部分，如果CBTI还不能够解决，那可以加别的方式和模块进来。

5、来自郑州市第八人民医院高新立医生的提问：认知行为治疗在失眠治疗中的地位是怎样的？

答：CBTI是一线治疗，这是充分肯定，它的地位是优于药物治疗的。

6、来自安徽省精神卫生中心的杨德英护士长的提问：睡眠认知行为治疗在住院患者里如何开展?

答：这次的在线课程就是系统的学习CBTI，在住院患者中，可以通过团体的方式进行，根据住院患者的时间，适当的调整这个治疗的时间长度，比如说两周三周四周，都可以灵活地来进行处理。

7、来自内蒙古包钢医院中医科的孙枚医生以及甘肃中医药大学附属医院陈开兵医生的提问：适合CBT治疗的患者如何选择，睡眠个人信念与态度量表适合吗？费用和疗程一般是多少呢？

答：睡眠个人信念与态度量表当然是合适的，也很重要。

费用和疗程的就是，现在一般来说就4～8周，但是现在有些超短程的，只做一次，效果还是不错的。对个体而言，有些患者的八周就能解决问题吗？不一定，可能有些个体需要持续更久。针对团体当然要有一些规定，常规是4～8周，有可能会再长一些。费用要看各地的情况，以团体的这个形式来，收费的情况可能变得好一些。另外的现在心理治疗和心理咨询的费用也调价了，上浮13%。

8、来自金华市第二医院杨淼医生的提问：计算睡眠时间和觉醒时间时，如果不让患者看闹钟，凭主观估计，患者不依从，或表示不科学，很困惑时，该如何处理？

答：这个问题问得挺好，不看闹钟，凭主观估计，这个不准怎么办？看闹钟又会让他的睡眠变得更差，一看，3点还没睡着的，患者更闹心了，那这怎么办呢？

实际上你要知道他估计得时间大约是差不多的，而且如果他估计有偏差，比如早1 h或者晚1 h，那么第二个晚上他的估计也会是早1 h或者晚1 h，所以他的误差是系统性的。

因为我们做CBTI是他自身对照，每天、每周的对比，就算是有误差，基本上也是系统性的误差，多了或少了、早了或晚了也并没有问题，我们是看他的一个趋势，不需要那么精准。

9、来自重庆市精神卫生中心的文晏医生的提问：对住院患者开展CBTI治疗时，因为受住院病房公共环境影响(非单人间的情况)，在开展刺激控制和睡眠限制治疗时可能遇到困难，比如会影响同病室其他患者休息等，请问在这方面您有好的建议吗？

答：这是一个很实际的问题，住院当然对患者的失眠有影响。大家可以回顾一下自己的住院患者，很多是因为住院了或者做了手术之后就失眠了，诱发病虽然好了，但因为住院却失眠了，住院是一个造成失眠的很好的温床。

针对睡眠限制，可以把这些相似的患者放在一起处理。针对刺激控制，如果半夜起来互相有影响，可以暂时不做，我们保持弹性的原则，现在能做什么就先做什么，把能做的先做了，同时，把这些失眠的患者尽可能放在一个房间或者放在一个病区等等。另外，这些只处理失眠的患者，可能他们的要求也会高一点，所以我们可以给他放在相对高端一点的病房里面处理失眠问题。

10、来自上海瑞金医院李根医生的提问：CBT-I治疗需要镇静催眠药进行夜间助睡吗？如果需要，量一般多少比较合适？

答：CBTI与镇静催眠药物之间并不冲突，从机制上有心理机制也有生物学机制，对一些患者来说，在CBTI的基础上，用镇静催药物是必须的。

但是CBTI强调的是：别光给别人用镇静催眠药物，而不给他做行为上的调整。如果他有很多破坏睡眠的行为，而你不给他调整行为，只给他加药，这样的话，药就会要越用越多，对这个问题我们要避免。

药的量的问题，完全是个体化的问题，在说明书的这个剂量之内进行个性化调整，都是可以的。

11、来自江苏省苏州市广济医院的蒋玉琴医生的提问：如果说对失眠不紧张，不担心，顺其自然，接受，不懒床，但没效，失眠几天后出现口腔溃疡，功能性消化不良，怎么办?年轻时睡眠就差，有家族史，今年60岁，已服各类安眠药10年余，如何戒掉安眠药？

答：对失眠不紧张、不担心、顺其自然接受、不赖床这是我们医生经常给患者讲的道理，但讲完了之后患者真的能会意吗？这些东西难道他不知道吗？我们给患者讲半天道理，但他不一定会获益。我们还以为失眠就是紧张了，实际失眠是有它的一个机制在里面的，因此要给失眠患者的睡眠行为做一个限定，在可以接受的基础上，跟他商讨，做一个限定，行为的变化同时给他做认知方面的指导。

有时候我们经常会有一个误区，安眠药物一定要戒掉，在现实当中患者又经常戒不掉，用这种“非此即彼”的想法，实际上是很难做到的。有人会对我说：你讲了这半天，我给你一个吃了10年安定的患者，你能让患者把它戒掉吗？其实这种患者在做CBTI之后，他戒药的可能性增加了，他服药的种类也会下降。很多失眠的患者，吃很多药，然后剂量也越吃越多，在给他进行CBTI之后，很多患者的药物剂量、种类是减少了。

另外患者用的药物种类多，还经常更换不同的品种，这样的治疗对于他的主观感受并不是太好。在做CBTI之后，患者服用药物的剂量适当下降了，他吃药的感觉会变好，这实际是社会功能的改善。而能不能戒药，要看患者的具体情况，我没有办法让吃了十多年安眠药的患者立即戒掉，但是我至少能让患者体验更好一些，这是CBTI的目的。如果他有幸能戒掉，那当然会更好。我们千万要抛弃那个“非此即彼”的想法，要以动态化或者一个连续谱的观点去看待戒药这个事情，也许你能够没这么多困惑，能更好、更现实性地帮到患者。

12、来自河北省衡水市人民医院的贾会珍老师和刘威老师的提问：职业司机焦虑药物如何选择呢？另外CBT-I临床实操具体做法？

答：这个问题我讲课时已经讲了，就不展开了，大家还可以从CBTI的各种指南中了解到具体的做法。

13、来自吉林大学的穆丽医生的提问：长期晚睡属于失眠的范畴吗？晚于几点才能被定义为晚睡，因人而异还是已有界定方法？最近几年，有学者提出“晚睡强迫症/睡眠拖延症”的概念，即患者在没有外部原因阻碍的情况下，总是无法在预计的时间上床睡觉，在心理学上认为它实际上也是“拖延症”的一种。请问是否可以应用CBT-I纠正这种睡眠拖延症，您觉得预期的疗效如何？此外，在治疗过程中是否需要加入纠正拖延症的认知行为干预手段？可以请张教授推荐几本有关失眠认知行为治疗的专著吗？

答：晚睡晚起、强迫拖延症这个问题，我们要辨别一下他是个晚睡晚起的患者，还是社会性的问题。实际上目前的这种社会性的睡眠不足很常见，很多人早上不得不起来去上班，晚上却拖延时间睡，所以睡眠不足，日间会有种种不适感，这是个普遍的社会现象，特别是在大都市里面，而且在年轻人当中可能占到一半以上。

CBTI并不是针对纠正拖延症这个问题来进行解决的，大家可以看到它的理论框架，并不是针对这个问题，但是我觉得这些核心的内容，比如睡眠的内稳态机制，睡眠的昼夜节律机制，应该告诉这些拖延症的人，会对他有什么样的影响，应该如何尽量避免，我觉得这个道理上是共通的。

14、来自岳阳爱康医院睡眠障碍门诊的方艺儒老师的提问：对于睡眠障碍的白天强光照射治疗方案是如何操作的？什么诊断合适用白天强光治疗，疗程如何设置？用什么光照治疗仪？白天强光治疗和CBTI如何进行套餐治疗？

答：光照治疗的话，越早照光越好，其实最好的就是日光。你给失眠患者限制睡眠，睡6 h，12点睡，6点起，她之前是睡到7点半的，多出来的1 h可以起来做运动和光照。可能光照对他的改善就很大，如果条件允许也可以搭配运动。清晨起来接受光照是非常重要的。光照治疗跟CBTI并不是对等的，光照治疗本身就是CBTI的组成部分。

有另外一种情况，有些老人家吃完晚饭，就开始打盹了，然后到了12点要睡觉的时候他就已经醒了，对于这些老人，是可以晚上接受光照的，褪黑素的分泌会后移。由于老人家倾向于早睡早起，所以会变得睡得晚一点起得晚一点。对于老年人的失眠，可以用这个方式。

15、来自河北省第六人民医院的孙建华老师的提问：如果行为治疗初期效果差，如何做能让患者坚持下去呢？

答：行为治疗就是要通过机制的讲解，要告诉他睡眠压力是需要一段时间的积累才会让你的睡眠、睡眠节律逐渐变好。

“你睡眠不好已经持续好几年了，让你花上4～8周的时间，跟你过去失眠的时间相比其实也没有很长。”我们要把这些讲给患者听，不同的患者要用不同的方式跟他沟通，如讲道理、分析机制、激将法等等，用各种各样的方式让他坚持下来。

另外团体治疗也是不错的方式，患者彼此之间有一个类似“样板”的对比，其中一个患者过了1～2周就好多了，那其他患者看到了，会觉得行为治疗真的有效。虽然说团体治疗面对的患者更多，但它的治疗效果未必比个体治疗差。

16、来自开滦精神卫生中心的张晓娟老师的提问：60岁睡眠障碍的老年男性患者，睡眠监测显示睡眠分期中一期睡眠占92%，这样的患者应是以药物治疗为主还是以认知治疗为主，如果是药物治疗应该用哪种药物更适合？

答：一期占92%，实际我们很难靠睡眠分期来确定患者到底是以CBTI还是药物治疗为主，这不是靠睡眠监测来决定的。

睡眠监测只是为了显示睡眠分期吗？显然不是！各种指南、包括刚刚课程里讲的，睡眠监测是用来诊断疾病的，如呼吸暂停综合征、不宁腿综合征等各种睡眠疾病，通过睡眠报告告诉临床医生他应该做什么，在临床上有的放矢地治疗睡眠障碍，因此睡眠监测要做好，一定要有睡眠医学这个背景和基础，这是非常重要的。

17、来自邯郸市中心医院的熊小花老师的提问：对于那些长期卧床，不便于活动的患者患有失眠，减少在床时间可能很困难，该如何应用CBT-I?我也想问问老师在线CBT-I的APP和CBT治疗指导手册我们可以购买或者应用吗？

答：长期卧床不便于活动的患者，把他的睡眠调得规律一些，尽量减少他过多卧床的时间，通过这些对他有利的方式去调整睡眠，他就会比原来感觉好一些。临床上难免会遇到很多调整困难的患者，能做到多少你就尽量做多少，用弹性的方式来给患者处理。