李晓旭 崔焱

老年人衰弱的测评及其影响因素的研究进展

李晓旭 崔焱

由于老年人口基数大,增长速度快的特点,老年人的健康问题备受关注。随着国际上衰老相关研究的深入,老年人衰弱顺势成为近年来老年医学研究的一个热点。有研究显示,社区>65岁老年人衰弱发生率为7%～14%,>80岁高龄老年人可达1/3[1]。若不能及早识别相关的危险因素和临床表现,衰弱将进展、恶化,发生多种不良结局,严重影响老年人的功能完整和生活质量,对家庭、社会造成沉重负担。衰弱是可以防治的,及时评估并给予干预,能够延缓甚至逆转病情。目前,我国老年人群中衰弱的研究尚处于起步阶段,本文结合国内外文献,对老年人衰弱的测评方法及影响因素进行探讨,以期为老年人衰弱的进一步研究提供参考。

1 衰弱的概念

衰弱(frailty) 是指由于个体脆弱性增加及遭受应激后保持自我内稳态平衡的能力下降而出现的一种临床综合征,会增加不良结局的发生风险,导致跌倒、痴呆、失能等[2-3]。

2 衰弱测评工具

自20世纪70年代美国老年联邦会议上提出衰弱这一概念以来,国外对衰弱领域的研究越来越多,其中以衰弱的定义模型和量表较多见,但目前还没有一致公认的简单、快速、准确的衰弱测评工具。

2.1 衰弱表型(frailty phenotype,FP) Fried等[2]于2001年对5210例≥65岁的老年人参与的前瞻队列研究进行了二次数据分析,定义了FP。认为衰弱的典型表现包括非刻意的体质量下降,自我感觉疲惫,身体活动量低,步速下降,握力减弱5项内容。当老年人存在1～2项指标时,则认为是衰弱前期;大于3项时,即处于衰弱状态。该评估方法虽然只从生理层面对老年人进行衰弱测评,但是多个研究证明,FP对病人不良结局有很好的预测。Vermeulen等[4]的研究表明FP对老年人日常生活活动能力下降的预测能力较好,步速下降和身体活动量下降这2项指标对衰弱的预测能力最强,其次是体质量下降和其他一些预测指标。因其操作简单,耗时短,常用于社区及住院老年人的衰弱测评。应用FP时可以根据研究人群的不同作出适当调整,如有研究将体质量下降改为食欲和饭量的改变[5]或者改为体质量指数(BMI)的变化。

2.2 衰弱指数(frailty index, FI) 2004年,Jones等[6]学者将日常生活活动能力、认知功能、心理、社会、多病共存等方面引入衰弱老年人的界定,提出累积健康缺陷的理论,并开发出衰弱量化评价工具FI,即对老年人进行综合评估,计算其异常或衰退指标数目占全部测评指标数目的比例。目前,国外对于FI的测评指标的条目数没有统一规定,常为30～92个,也有研究使用更少或更多测评指标。尽管其中单一条目健康缺陷问题对死亡没有明显的威胁,但是随着健康缺陷的积累,发生不良结局的风险会逐渐增加。Rockwood等[7]指出,当衰弱指数为0.67时,人的复杂系统处于崩溃边缘的临界点,健康缺陷再积累可能会被死亡取代。该方法预测病人预后的敏感性好,但因测评项目过于繁琐,耗时较长,在临床实践和研究中应用较少。近年,有些研究根据研究目的,在FI基础上开发出新的衰弱指数,如de Vries等[8]研究的躯体活动衰弱指数(EFIP),包含50个条目,组间信度和组内信度均良好,并指出EFIP是评估身体活动量对衰弱影响的既可靠又有效的评估工具。

2.3 标准化问卷

2.3.1 哥罗宁根衰弱指数(GFI):是由Peters等[9]针对居家和机构老年人自行研发的自我报告式问卷,该问卷包括15个条目,分为身体、认知、社会3个维度,评分范围为0～15分,>4分,认为处于衰弱状态,分数越高,衰弱越严重。该研究发现,GFI内部一致性信度为0.68,在对居家和机构养老的老年人的调查中显示了良好的信效度。

2.3.2 Tilburg衰弱指数(TFI):和GFI相似,TFI是Gobbens等[10]于2010年在系统回顾衰弱相关理论基础上整合开发。从生理、心理、社会3个维度评估衰弱,共15个条目,采用二分类计分法,从0到15分,反映了从健康到衰弱的严重程度,内部一致性Cronbach’s α系数为0.73。目前,已被国际上多个国家的学者引入验证。Sutton等[11]的研究指出,TFI已被验证有良好的信度和效度,并且具有很强的心理学测量优势。

2.3.3 埃德蒙衰弱量表(EFS):是2006年加拿大学者Rolfson等[12]在对364例≥65岁埃德蒙特城市的老年人调查后开发的量表,包括10个维度11个条目,得分最高为17分,代表最严重的衰弱程度。其中2个维度需要通过行动完成,分别是评估认知的画钟测验和评估移动平衡能力的起立行走测验。其他维度还有情绪、功能、药物使用、社会支持、营养、健康态度、自制、医疗负担和生活质量。研究者指出EFS有良好的结构效度和评分者间信度,内部一致性Cronbach’s α系数为0.62。该测评简单,耗时较短,少于5 min,对评估者没有专业要求,可用于临床上快速筛查。

2.4 其他测评方法 起立行走测验(TUGT)是一个简单的测量方法,需用秒表测量步速,握力计测量握力,已被研究证实可以单独用于衰弱的筛查。也有研究表明步速下降能够预测老年人的不良结局,与包含慢性病情况的复杂变量模型有相似的准确性[13]。另外,Vaz等[14]认为,肺功能和衰弱密切相关,可以直接作为衰弱的测评指标。

3 影响因素

3.1 人口社会学因素

3.1.1 年龄:年龄是影响衰弱的一个独立变量,随着年龄的增长,老年人进入衰弱前期和衰弱期的风险会越来越大[15]。这可能因为年龄变大,机体各系统功能逐渐减退,健康问题不断积累,机体储备透支,无法有效抵御外界不良刺激导致衰弱。另一方面,随年龄的增长,人体肌肉质量减少,肌力下降,导致身体活动功能下降,进而造成衰弱。

3.1.2 性别:关于性别对衰弱的影响国内外相关研究报道情况不一。大多研究表明,老年女性衰弱的发病率高于男性。Syddall等[16]研究显示,英国老年人中,男性和女性的衰弱发生率分别是4.1%、8.5%,这可能与机体内激素水平变化有关,女性绝经后雌激素水平降低,神经-肌肉平衡以及肌肉力量会受到影响,并且易缺乏维生素D,导致骨质疏松等问题。Gobbens等[17]的研究也发现,与男性相比,女性容易衰弱,尤其在TFI的心理方面得分较高,这可能与女性较男性更敏感脆弱,易受外界影响的性别特征有关。但也有不同观点,土耳其一项研究表示,没有发现性别和衰弱间的关系[18]。

3.1.3 文化程度和经济状况:老年人的文化程度与衰弱呈负相关,较低的文化水平是老年人发生衰弱的危险因素,Çakmur[18]和Duarte等[19]研究中均已证实。而且,Ament等[20]研究发现,男性自理能力下降和女性心理压力的自我感知受教育水平影响,缺乏教育的人更易发生衰弱。这可能是由于文化程度较高者健康意识较强,易通过广泛途径获得保健知识,文化程度低的老年人由于受文化限制,阅读理解能力差,很难通过报刊、网络等途径主动学习保健知识,缺乏自我心理调适和防病抗病能力。此外,Çakmur等[18]的研究显示,收入状况和衰弱呈负相关,低收入和无工作者衰弱的患病率较高,与Duarte[19]的研究结果一致。

3.1.4 婚姻状况:丧偶和独居老年人较易发生衰弱,Trevisan等[21]对1887例老年人进行了4年跟踪调查,结果发现婚姻状况对衰弱的影响受性别限制,没有结婚或者丧偶的男性比已婚男性发生衰弱的风险更高,而且在衰弱的指标中,男性非刻意的体质量下降,身体活动能量消耗,虚弱,疲乏受婚姻状况影响较大。在女性中,没有结婚或已丧偶女性则比已婚女性发生衰弱的风险要低。这可能是由于婚姻生活中的角色限定,家务大多由女性执行,女性承受更多的照顾负担和家庭压力;而未婚或丧偶男性相对已婚男性没有配偶分担家务,所以更易发生体质量下降,继之健康状况、肌力、身体活动能力会受到负性影响。

3.1.5 种族:种族是健康状况中很重要的一个因素,和白色种族相比,黑色种族处于不利地位。有学者报道黑色种族是低水平经济状况的重要标识之一,并和缺乏健康状态以及高的死亡风险有关,直接或间接对衰弱造成影响[22]。另外,有研究认为种族是反映基因多态性表达对衰弱造成影响的一个标志[23]。

3.2 疾病、用药情况

3.2.1 疾病因素:老年人的身体机能减退,慢性病发生的风险增高。Lahousse等[24]研究显示,老年衰弱病人中有72.0%的病人有≥2种的慢性病,多病共存及患病的数目与衰弱的发生有很强的相关性。Pegorari等[25]研究发现，呼吸系统功能下降会加速衰弱状况的进展。Alencar等[26]对衰弱与认知功能间的关系进行了调查研究,结果显示12月内的认知功能减退和衰弱存在相关关系,且认知程度下降与衰弱老年人死亡率的增加有关。有研究发现尿失禁和衰弱密切相关,这可能是尿失禁使得身体内稳态紊乱并加重生理功能减弱从而引发衰弱[27]。此外,多个研究证实,营养不良和老年人发生衰弱的关系密切,应该作为临床上针对衰弱制定的治疗策略中重要的一个关键点[28]。老年人睡眠形态发生改变,入睡困难、夜睡不佳等睡眠问题和衰弱的发生有关,具体机制尚不清楚[29]。巴西一项研究表明,20颗及以上牙齿数目的老年人比无牙老年人发生衰弱的概率小,而需要假牙帮助的老年人发生衰弱的可能性较大[30]。

此外,临床上心血管疾病、消化道疾病、糖尿病、关节炎、贫血等疾病都会对衰弱造成影响,而多种慢性病的持续存在也会加重衰弱的发展及恶化,加速不良结局的发生,是衰弱的重要危险因素,应及时干预治疗。

3.2.2 用药情况:Çakmur[18]研究指出,多重用药和衰弱间存在显著相关性,这可能是由于药物的不良反应或不同药物间的相互反应所致。另有研究报道,二甲双胍可降低老年糖尿病病人中衰弱的发生率,与它可以对抗氧化应激与炎症因子,并且能改善肌力和平衡的药理作用有关[31]。

3.3 心理社会因素

3.3.1 焦虑、抑郁:Potvin等[32]研究显示,焦虑和衰弱前期、衰弱的发生相关。焦虑会增加认知下降的风险,而认知下降是衰弱表现的一部分,这可能是衰弱和焦虑间相关的一个机制。另外,衰弱的老年人中有较多的人有焦虑的症状,可能归因于身体功能障碍,力量减弱,步速变慢,使老年人自我健康感知信心不足和自我效能感低,而负性的自我健康报告与功能下降有关,进而加重衰弱。有学者认为,衰弱与老年人的心理状态有关,抑郁是衰弱前期和衰弱期共同的危险因素,衰弱和抑郁的老年人的炎性细胞因子水平均较高,提示抑郁和衰弱间存在相似发病机制[33]。

3.3.2 低自尊:Guerrero-Esobedo等[34]对墨西哥927例≥70岁老年人进行了横断面调查研究,统计分析结果显示,衰弱前期和衰弱期均与低自尊间存在显著相关性,自尊感较低的老年人更易发生衰弱。这项研究表明心理问题对老年人群中衰弱的发生有较大影响,并指出身体活动量下降与低自尊有关,而衰弱老年人不能正常参与到规律的日常活动中,这使老年人的自尊感进一步降低,甚至导致情感障碍,比如个性、适应性、归属感,严重影响老年人肌肉骨骼系统,加重衰弱。因此,不仅要关注老年人生理变化对身体状况的影响,也要重视老年人心理情感的变化。

3.3.3 社会支持:多项研究证明,良好的社会支持对老年人的健康老龄化有重要影响,多样性的社会交往是衰弱的保护性因素。Herrera-Badilla等[35]的研究表明,老年人的孤独感和衰弱前期、衰弱期均存在相关性,独居缺乏社会支持的老年人更容易发生衰弱。这可能由于独自生活的老年人社会交际圈狭小,情感宣泄不畅,出现心理困惑无人沟通疏导,产生孤独、焦虑等心理问题,最终导致衰弱。但是,另有研究表示没有发现衰弱和社会支持间的相关关系,Kawano-Soto等[36]报道,在墨西哥的社会文化中,社会支持方面的变化对衰弱的影响较小,没有发现社交质量和衰弱间的关系。

3.4 生活方式

3.4.1 身体活动:研究指出,每周身体活动热量消耗和握力、步速呈正相关,而参加中或重度身体活动的小时数或天数和衰弱的发生呈负相关[37]。Wilkinson等[38]的研究则进一步表明,小组文化兴趣活动和单独的身体活动都能有效降低衰弱的发生率,这是由于小组文化兴趣活动减少了参与者的孤独感,增进了老年人的身心健康,从而降低了衰弱的发生风险;而单独的身体活动和小组活动相比会容易实践,单独进行活动的参与者比不参加活动的人的健康得分高。另外,文化兴趣活动可能对良好的健康状态有直接促进作用。

3.4.2 饮食:经常食用绿茶、咖啡、蔬菜和水果等抗氧化成分含量高的食物可以降低老年人的衰弱发生率。Talegawkar等[39]的研究发现,地中海饮食习惯可以降低认知功能障碍、痴呆和死亡的发生风险,并和身体活动量、步速的改变密切相关,这种饮食习惯的依从性和衰弱的发生呈负相关,可能与地中海饮食的食物中含有丰富的抗氧化物质有关。也有研究报道,动物蛋白和不饱和脂肪酸的摄入和衰弱的发生呈负相关,增加这些营养素的摄入可以减缓衰弱的发生[40]。

3.4.3 其他 Mello等[41]的研究表明,吸烟、喝酒等不健康生活方式和衰弱的发生有关。Gobbens 等[42]研究报道经历生活事件会对老年人的心理和社会支持造成影响,进而促使衰弱的发生和发展。

综上所述,为了更好地为老年人服务,应多角度研究老年人衰弱测评工具及其影响因素。对存在争议的因素,以及如何干预已明确的影响因素，有效降低衰弱的发生风险,需要进一步的探讨。而结合我国国情,选择合适的测评工具和有效的干预措施,也是延缓老年人衰弱发展,促进其健康老龄化的重要研究方向。

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江苏省重点学科护理学建设项目(苏财教[2014]98号)

210029江苏省南京市，南京医科大学护理学院

崔焱，Email：cyan@njmu.edu.cn

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2016-08-18)