郑 玲，张 科，李晓倩，殷 捷

1.陕西省榆林市中医医院(榆林 719000)，2.陕西省商洛市中医医院(商洛 726000)

△通讯作者

补佳乐联合妇科诊疗仪扩容治疗在中重度宫腔粘连术后防复粘的疗效分析

郑 玲1，张 科1，李晓倩1，殷 捷2 △

1.陕西省榆林市中医医院(榆林 719000)，2.陕西省商洛市中医医院(商洛 726000)

目的：观察口服补佳乐联合妇科诊疗仪扩容治疗在中重度宫腔粘连术后防复粘的疗效。方法：将48例已行宫腔镜下宫腔粘连分离术的中重度宫腔粘连患者随机分为两组，治疗组(口服补佳乐联合妇科诊疗仪定期扩容治疗)和对照组(口服补佳乐)，两组均治疗1个月，再次行宫腔镜检查进行疗效对照。治疗组与对照组的宫腔粘连复发率分别为12.5%(3/24)和37.5%(9/24)，治疗组与对照组比较，宫腔粘连的复发率明显减少(P<0.05)。结论：口服补佳乐联合妇科诊疗仪扩容治疗在中重度宫腔粘连术后防复粘的临床效果显著，治疗方法安全、简便、费用低。

宫腔粘连( IUA) 又称为Asherman 综合征，临床表现为月经量少或闭经、周期性下腹痛，不孕等[1]。随着宫腔镜技术的推广应用，宫腔镜下宫腔粘连分离术是目前最安全有效的治疗中重度宫腔粘连的方法[2]，但是重度IUA术后复发率达60%以上，如何预防再次粘连是本病治疗的难点问题。近几年，笔者对临床确诊的中重度宫腔粘连患者，先行宫腔镜下宫腔粘连分离术，术后给予口服补佳乐配合妇科诊疗仪扩容治疗，使术后再次发生宫腔粘连的病例明显减少，取的较好疗效。

资料与方法

1 一般资料 选取2014年10 月至 2016年10月在我院妇产科接受宫腔镜下宫腔粘连分离术的48例中重度宫腔粘连患者为研究对象。诊断标准：参考欧洲妇科内镜协会的IUA分类方法(1997)[3]制定。入选患者均有宫腔手术史，年龄21～40岁，平均年龄( 27. 84 ± 5. 52) 岁；病程1～3年，平均病程(1.5± 0.48)年；月经减少者39例，闭经者9例；中度粘连患者32例，重度宫腔粘连患者16例。48例患者，平均分为两组，治疗组24例，对照组24例，两组患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 手术治疗：患者于月经干净后第3 ～ 5 d(闭经患者，确定未妊娠后随时)，在静脉全身麻醉下行宫腔镜下粘连分离术( 采用日本Olympus 等离子宫腔镜操作系统) ，由高年资妇科医师完成，术中尽量采用机械分离，顽固粘连可选用双极电刀完成分离，确保手术达到满意效果(重建并恢复子宫腔解剖学形态，去除黏连，瘢痕组织，保护残留子宫内膜)。

2.2 术后治疗：两组患者均与术后第1日即开始口服补佳乐，中度粘连患者2 mg,2次/d，重度粘连患者3 mg,2次/d，连续服药21 d后加服地屈孕酮片10 mg,2次/d，再服药7 d后停药，等待月经来潮；治疗组在服药同时，于术后7 d、14 d、21 d分别给予妇科诊断治疗仪行宫腔扩容治疗。患者取膀胱截石位，常规外阴消毒，铺洞巾，扩阴器暴露宫颈，按顺序消毒宫颈及阴道，宫腔钳钳夹宫颈，用卵圆钳将与仪器连接的导管远端的单腔管球囊端插入宫腔内，设定扩容压强为25 kPa，最大容量为10 ml。进入“宫容测量”程序，压“开始”按键，仪器开始工作，将填充液(替硝唑注射液)通过连接导管缓慢注入单腔球囊，达宫腔初始最大容积时，仪器自动停止，通过电脑屏幕可读取宫腔容积值。若小于10 ml，电脑将自动进入扩大宫容程序，开始扩容治疗，屏幕显示每次扩大宫腔的压力-容积曲线图，直至扩大宫容为10 ml时机器自行停止，屏幕显示宫容正常，治疗结束，打印宫腔容积测定及扩容曲线图。如果扩容治疗最大宫容不能达到10 ml，连续扩容治疗15次后机器自动停止，治疗结束，打印宫腔容积测定及扩容曲线图。扩容治疗后常规服用多西环素0.1，2次/d，连用3 d预防感染。两组患者均在月经干净后3～5 d再次行宫腔镜检查，无月经者于停药7 d后直接行宫腔镜检查评估疗效。

3 疗效评价 根据复查宫腔镜观察宫腔形态恢复情况、随访了解月经量改善情况判断疗效。①治愈：宫腔及宫颈口处均无粘连，宫腔深度及形态正常，双侧宫角及输卵管开口可见，月经正常。②有效：宫腔形态基本恢复，但仍有部分粘连，月经量较术前增多，但少于正常量。③无效：再次发生宫腔粘连，宫腔仍呈桶状，月经量仍较少或闭经。

结 果

1 两组患者术后1个月宫腔镜复查结果 治疗组患者宫腔形态恢复16例，好转5例，无效3例，有效率87.50%；对照组宫腔形态恢复10例，好转6例，无效8例，有效率66.67%；治疗组宫腔形态恢复明显优于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。

2 两组患者术后1个月月经改善情况 治疗组月经恢复正常18例，好转4例，无效2例，有效率91.6%；对照组月经恢复正常14例，好转7例，无效3例，有效率87.5%；治疗组与对照组月经改善情况均明显(P>0.05)，差异无统计学意义，

3 两组患者术后1月疗效评估 治疗组治愈16例，有效5例，无效3例，复粘3例总治愈率87.5%，复粘率12.5%；对照组治愈9例，有效6例，无效9例，复粘9例，治愈率62.5%，复粘率37.5%；治疗组治愈率明显高于对照组，治疗组术后发生复粘率明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

宫腔粘连的发生与子宫内膜损伤、感染、内源性雌激素降低及个体差异等因素相关，但最常见原因为人工流产过度刮宫引起，其病理机制是过度宫腔操作，损伤子宫内膜基底层，使子宫内膜纤维化，基底层被纤维组织代替，纤维粘连形成，最终导致宫壁之间粘连，破坏宫腔正常形态，严重影响月经及生育功能[4]。宫腔镜下粘连分离术成为中重度宫腔粘连的首选治疗方法，疗效肯定，已被广大患者接受，但是术后如何预防再次粘连仍是临床遇到的棘手问题。目前研究的方法很多，如术后服用雌激素内膜修复法、雌孕激素序贯疗法、放置宫内节育器或球囊法、应用生物制剂、骨髓干细胞迁移等[5]。术后放置宫内节育器及充水球囊的方法均是利用了机械屏障的作用，分离宫腔，起到支架作用，使子宫内膜沿着周围生长，从而达到预防粘连的作用，但是宫内节育器体积有限，与子宫支架作用不够明显，同时有再次损伤子宫内膜的风险性。宫腔放置球囊时间一般不宜超过72 h，如长时间留置，影响局部血液循环，不利于内膜修复，同时限制患者活动，给患者带来生活不便。

雌激素可以促进内膜再生，利于创面修复，加或者不加孕激素均有助于减少再粘连形成，降低复发几率，雌激素治疗效果整体乐观，术后单独使用雌激素为22.5%～100%，同时使用雌激素和其他辅助措施，月经改善率63.8%～100%[6]。目前雌激素用量选择尚未达成统一标准，宫腔粘连患者子宫内膜被破坏，内膜供血不足，对生理剂量的雌激素反应较差，使其无法发挥促进内膜修复的作用，导致再次形成粘连。通过多年临床经验，我们发现中度宫腔粘连患者，宫腔镜手术多采用机械性分离的方法，术后子宫内膜破坏减小，给予稍高于生理剂量的雌激素(2 mg,口服，2次/d)即可达到修复子宫内膜作用，从而获得较好月经改善。重度宫腔粘连患者，手术分离多采用电刀切除粘连带，对子宫内膜破坏较严重，再生能力明显下降，对雌激素的反应性更差，需要补充较大剂量雌激素，方可促进子宫内膜生长，达到修复疤痕处上皮，防止再次粘连的作用[7]，故对于重度宫腔粘连患者需要服用更大量雌激素(3mg,2次/d)，才可取得较好预防再粘连的发生。

宫腔再次粘连一般发生在宫腔手术后 1～4 周，我们在术后1周、2周及3周选用妇科诊疗仪行扩容治疗，通过缓慢液体填充单腔球囊的方法,使球囊充分贴近宫壁，有效分离宫腔各个侧壁，对新生疏松粘连带起到钝性分离术作用，避免粗暴分离造成的内膜再损伤，预防术后致密粘连的再形成。该方法可以弥补术后长期放置注水球囊对子宫局部血液循环的影响及放置宫内节育器带来的内膜再损伤问题。

总而言之，口服补佳乐联合妇科诊疗仪扩容治疗在中重度宫腔粘连术后防复粘疗效肯定，但该治疗方法远期疗效仍需继续观察，目前研究样本较小，需要大样本临床研究佐证。

[1] 左 欣,杨慧云,陈 芳,等. 宫腔粘连分离术后预防再粘连的临床研究[J]. 现代妇产科进展, 2013, 22(4):217-217.

[2] 中华医学会妇产科学分会.宫腔粘连临床诊疗中国专家共识(2015) [M].中华妇产科杂志，2015，50(12):881-883.

[3] 王晓婉, 边爱平, 赵 倩,等. 中重度宫腔粘连术后应用防粘连膜的疗效分析[J]. 中国计划生育和妇产科, 2016,6:61-65.

[4] 叶 红,段 华. 宫腔镜宫腔粘连分离术治疗再次宫腔粘连12例临床分析[J]. 中国微创外科杂志, 2016, 16(10):911-912.

[5] 朱 辉, 王树鹤. 宫腔粘连研究进展[J]. 中国妇产科临床杂志, 2014, 15(3):283-285.

[6] 蒙思林,袁 瑞. 重度宫腔粘连术后预防再粘连的方法研究进展[J]. 现代医药卫生, 2016, 32(13):2004-2006.

[7] 王雪峰, 陈燕英, 刘海叶,等. 大剂量戊酸雌二醇预防重度宫腔粘连分离术后复发的疗效[J]. 实用医学杂志, 2013, 29(16):2716-2718.

(收稿：2017-03-11)

子宫疾病/外科学 @补佳乐 @妇科诊疗仪扩容

R711.74

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.054