回秀清，郝凤仪，张道龙

(1.河北省荣军医院，河北 保定 071000；2.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016；3.美国伊利诺伊大学精神医学系，伊利诺伊州 芝加哥IL 60612*通信作者：张道龙，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

临床督导

分裂型人格障碍的访谈与诊治

回秀清1，郝凤仪2，张道龙3*

(1.河北省荣军医院，河北 保定 071000；2.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016；3.美国伊利诺伊大学精神医学系，伊利诺伊州 芝加哥IL 60612*通信作者：张道龙，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

一名45岁女性咨客几乎没有亲密的朋友。她认为身边亲人虐待自己、想侵占自己的财产，认为自己遭受了不公平对待；曾在遭受情感挫折时有过短暂幻听，两次在半睡半醒时有过短暂幻视；相信前世今生、潜意识催眠；感到“从潜意识中排出了深海生物，全身换血获得新生”；与婆婆生气后感到肚子里充满气体。该咨客被诊断为分裂型人格障碍，应采用生物-心理-社会的综合干预。具体做法是鼓励咨客进行运动，使用认知行为疗法(CBT)及正念疗法改善认知、减轻压力，学习应对策略，避免工作压力及复杂人际关系。

分裂型人格障碍；心理治疗

*Correspondingauthor:ZhangDaolong,E-mail:dzhang64@yahoo.com)

1 精神科访谈

1.1 咨客情况简介

咨客为一名45岁的女性，初中受教育程度，离异出国后与现男友同居5年。主诉近一年内出现过两次短暂的幻视。她13岁时母亲自杀(原因不详)后经历了种种“虐待”，虐待者为哥嫂、姐姐、初恋情人、婆婆等人。她自认为善良友好，但却总遭受不公平对待，几次想自杀。咨客无法解释亲友为何“加害、虐待自己”，认为亲人想占有自己财产的猜想也无现实依据。8年前在国外怀孕期间得知同居男友要与前妻复婚而突然精神失常，阵性言行紊乱，给其“跳大神”后在1个月之内恢复。咨客相信“第六感”，去查了“前世今生”，相信自己前世欠过债，今生要偿还。近一年学习“潜意识催眠”，感到“从潜意识中排出了很多深海里冰冷的东西，全身换血后重新注入新的血液，从而获得了新生”。既往朋友少，近一年学习潜意识催眠时认识了一些朋友。

1.2 访谈实录

Z医生：你好，讲讲你的困扰吧。

咨客：我主要是幻视。

Z医生：你看到一些不存在的东西吗？

咨客：是的。

Z医生：这种情况有多频繁呢？

咨客：两次。

Z医生：每次大概多长时间？

咨客：就一会儿。

Z医生：哪个时段看到的？

咨客：第一次是晚上，要住酒店睡觉，心里不舒服，看到一滩血；第二次是早晨起床，把蚊帐一打开，看到熨衣板的地方立着一个东西。

Z医生：还有什么其他问题吗？

咨客：就想把幻视的问题解决了。

Z医生：现在不是没有幻视了吗？

咨客：虽然没有，但是我的心理困扰是自幼积压而来的。没有妈妈之后，我被种种虐待，大姐虐待我，包办婚姻，婚后婆婆也像影视剧里一样坏，我有过一次自杀的想法。我跟婆婆生气，气得肚子特别大，不打嗝、不放屁，气体憋在肚子里。我觉得自己实在没法过了，有了离婚的想法之后到处去打工，不想待在家里。前夫到处找我，一找我就心软。我一狠心、一咬牙就出国，才彻底离掉婚。出国后遇到我现在的老公，在一起5年之后我怀孕，感情也很稳定，怀孕3个月的时候，他告诉我要和前妻复婚，我整个人就崩溃掉，大概疯狂了1个月，那段时间有过幻听，整个人有时候清醒、有时候不清醒。医生检查说我没有问题，我就找人在中国跳大神来帮我远程解决，1个月之后就痊愈了。又过了几年，老公告诉我，他压根就没跟以前的老婆离婚，我再次受打击。后来我就要求开个店，想经济上独立，但我生孩子后，管理上出现空缺，之后他又出轨，对我的打击很大。近两年出现幻视后我被当做精神病，喝药第3天嘴歪眼邪、不能动了，在朋友的帮助下接受电针灸治疗1个月才恢复。1年前我遇到了我的恩师，教我通过潜意识调整，经过6个月的学习，我通过催眠“排”出一些稀奇古怪的东西，心理上恢复了一大半。第1次幻视的时候浑身发抖，第2次幻视就不害怕了，现在我想把幻视的情况解决了。以前我还没有学过心理学，就把怨气都发泄在孩子身上，总是打骂他，最严重的时候我有过拿两只手掐他，“去死吧，掐死你”，2个月前也有过。我知道这样对孩子特别不好，我教会他用潜意识调整，我也帮他调整过几次，我们都在慢慢恢复。

Z医生：不太知道你说的潜意识是什么？

咨客：催眠。

Z医生：排出什么东西让你变好了？

咨客：排出来大概都是深海里特别冷、特别凉的生物，有的能化成黑气，有的不能，有的像蛇、鱼、船、人、房子、锤子，想象中的深海生物都是能排出来的。练习催眠大概三四个月之后，我排出来的是泥土，从脚丫往上卷，令我全身换血，喷出来的都是血，大概用了3天的时间，全身灌入新的血液，有了重生的感觉。

Z医生：你能看到这些东西吗？

咨客：看不到，但可以感受到。

Z医生：别人看不到吗？

咨客：当然看不到，这是潜意识调整。以前我的手脚是冰凉的，跟死人一样。现在我的手很健康、很温暖，阳气很足。

Z医生：你平时朋友多吗？

咨客：原先有闺蜜的，结婚后和她们断了联系。到新的地方有朋友，但是少。

Z医生：你还有其他兄弟姐妹，是吧？

咨客：两个姐姐和两个哥哥。

Z医生：跟谁关系近一点？

咨客：都不行。

Z医生：跟爸爸关系呢？

咨客：爸爸不在了。

Z医生：妈妈自杀是什么原因呢？

咨客：不清楚，只知道自杀过一次没成，后来又自杀。

Z医生：有人提过妈妈去精神病院看病、吃药吗？

咨客：没有。

Z医生：你们家族其他的人呢？比如说哥哥姐姐、叔叔大爷、堂兄堂妹中有人得过精神病吗？

咨客：这个确定没有。

Z医生：你现在不吃药是吗？

咨客：吃过1次不敢再吃了。

Z医生：你的两个小孩需要跟你一起生活吗？

咨客：对，都跟我一起生活。

Z医生：他们现在多大？

咨客：一个9岁，一个6岁。

Z医生：在国外还是在国内？

咨客：国外。

Z医生：需要你工作来抚养他们是吧？

咨客：是的。所以不管现在的老公怎么不好，我暂时是离不开他的，因为要养孩子。

Z医生：孩子们在当地都挺好吗？

咨客：都挺好。

Z医生：好的，你肯定想知道自己得的是什么病，下一步怎么治疗，未来能变成什么样，是吧？

咨客：对。

Z医生：你得的病是分裂型人格障碍，属于A组人格障碍，与精神分裂症在同一个谱系，是一种人际关系障碍。你相信灵异和第六感，比如潜意识催眠、跳大神，玄学对你来说容易接受，这也是你相信潜意识催眠的原因，而对医学、科学则不太容易接受。你的身体的感觉异常，有过“气鼓鼓”的感受，身体异常敏感。这个病在压力下容易出现接近精神分裂症的表现，比如幻视、幻听。睡觉之前、刚睡醒的时候正处在半梦半醒之间，属于一种分离状态，你两次幻听都是在这种情况下出现，在怀孕并有情感挫折的情况下才出现幻听，这说明你不算严重。如果在没有压力情况下，大白天感觉有人要害你，那就是精神分裂症了。诊断精神分裂症要超过1个月，你没到1个月。你目前介于精神分裂症和人格障碍之间，如果持续处于应激状态就容易发展为精神分裂症了。

咨客：嗯。

Z医生：生物学治疗通过运动来减压。你目前不需要用药，但在干预过程中一旦出现持续的幻听、妄想，要尽快告诉医生，及时使用药物干预。心理咨询要找认知行为疗法的咨询师，教你改变对事物的看法。比如“老公出轨我无法控制，虽然不能改变他，但我可以改变自己的想法，我暂时需要他养家糊口，只要他不虐待我和孩子，给我一定的经济支持，我先把孩子养大”；同时学习应对压力的策略。此外，你可以练习正念来给自己减压，注意与你曾经修炼的“潜意识催眠”做鉴别，你目前不适合练习那些。社会学方面，你处在异国他乡本身就是压力，许多规则与国内不一样，你应尽量找一个单纯的环境，就像你刚才说的开个小店。

咨客：好的。

Z医生：你的现实感比较好，但已经开始相信灵异了。基于生物-心理-社会的治疗可以把你拉回现实。你没有发展成精神分裂症，本身还知道求医，学过一点心理学，这些都是你的优势，但要相信基于实证的心理学方法，不要学玄学、迷信。你看起来比较健康、漂亮，又有两个健康的孩子，这些都是值得你骄傲的，努力恢复吧！

咨客：谢谢。

Z医生：好的，还有别的问题吗？

咨客：没有了，谢谢医生。

Z医生：不客气。

咨客家属：谢谢！再见！

Z医生：不客气，再见！

2 点 评[1-3]

2.1 诊断与鉴别诊断

诊断分裂型人格障碍：咨客认为身边亲人虐待自己、想占有自己的财产，认为自己善良却遭受了不公平对待(猜疑、偏执、接近妄想)；曾在压力下、半睡眠状态下有过两次短暂幻视，遭受情感打击时有过短暂幻听(幻觉)；相信前世今生、潜意识催眠及跳大神，感到“从潜意识中排出了深海生物，全身换血获得新生”(古怪信念及魔幻思维)；与婆婆生气感到肚子里都是气体(不寻常的知觉体验)；除了近一年认识的“一起修炼的友人”外，朋友很少(亲密朋友缺失)。遂诊断为分裂型人格障碍。

排除精神分裂症：精神分裂症的诊断要求有幻觉、妄想、言语紊乱、明显紊乱或紧张行为、阴性症状中的至少2项(前3项中必须有1项)；至少持续6个月。咨客的症状及病程不符合精神分裂症诊断标准。如果将来发展为精神分裂症，则可以注明“分裂型人格障碍(病前)”。

2.2 临床治疗学

生物治疗方面，①暂不使用药物：分裂型人格障碍目前无明显幻觉、妄想，可暂不用药；②运动：降低焦虑水平，起到减压作用。

心理治疗方面，①采用认知行为疗法，不能改变现实，则改变自身的思考方式，学会压力管理，发展应对策略；②采用正念疗法，缓解焦虑，释放压力。

社会干预方面，①寻找单纯的工作、生活环境，避免身处异国他乡引起的适应不良；②做压力较小的工作，避免复杂的人际关系。

3 问 答[1-3]

Q1：如何理解A组人格障碍？

A1：A组人格障碍包括分裂型、偏执型和分裂样人格障碍，A组人格障碍患者常有奇特或古怪的表现，且社交功能受损。分裂型人格障碍患者感知觉扭曲、行为古怪、相信“第六感”等超自然力量；偏执型人格障碍患者对他人有普遍的不信任感与猜疑，无端地认为他人在剥削、伤害、欺骗自己；分裂样人格障碍患者离群索居、情绪淡漠、缺乏兴趣，且满足于自己的孤独状态。A组人格障碍都可以有精神病性症状，以分裂型最常见。分裂型人格障碍最接近精神分裂症。

Q2：咨客有丰富的感知觉体验，加上访谈时表现出的夸张言语及动作，如何与表演型人格做鉴别？她还有明显的被害感，为什么不诊断为偏执型人格障碍？

A2：表演型人格障碍患者靠外表或性诱惑去吸引他人，情感表达戏剧化，想让自己成为他人注意的焦点。但表演型人格障碍不伴有精神病性症状，所以该患者排除表演型人格障碍的可能。同理，偏执型人格障碍一般不会出现幻听，而这位咨客出现幻觉、被害感，又相信第六感和超自然力量，只有诊断分裂型人格障碍才符合。

Q3：访谈中咨客言语夸张、真假难辨，是否有必要让其家属补充信息？

A3：大多数访谈不需要家属补充信息，一般仅在咨客不配合、难以收集足够信息时询问家属。今天这位咨客并不存在信息不够，她给的信息很丰富，很容易看出病理模式，如一过性的幻视幻听、被害感、相信第六感与超自然力量、人际关系困难。这些资料足以完成诊断与鉴别，无需家属补充。

[1] 美国精神医学学会. 精神障碍诊断与统计手册[M].5版.张道龙, 刘春宇, 张小梅, 等译. 北京: 北京大学出版社, 2015:639-648.

[2] 迈克尔·弗斯特. DSM-5鉴别诊断手册[M]. 张小梅, 张道龙, 译. 北京: 北京大学出版社, 2016: 201-202.

[3] 美国精神医学学会. 理解DSM-5精神障碍[M]. 夏雅俐, 张道龙, 译. 北京: 北京大学出版社, 2016: 241-242.

Interviewandtreatmentofschizotypalpersonalitydisorder

HuiXiuqing1,HaoFengyi2,ZhangDaolong3*

(1.HebeiRongjunHospital,Baoding071000,China;2.TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;3.UniversityofIllinoisatChicago,ChicagoIL60612,USA

A 45-year-old female patient who had few friends and believed that her family members abused her and wanted to embezzle her property which was considered as an unfair situation by her. She experienced brief auditory hallucinations after episodes of emotional frustration and had brief visual hallucinations on two separate occasions while half-awake. She believed in the past life and subconscious hypnosis. She felt elimination of deep-sea organism under hypnosis and changed blood of the whole body with a new life. She also experienced physical sensations, such as her stomach filled with gas, after argued with her mother-in-law. She was diagnosed with schizotypal personality disorder, and a bio-psycho-social integrated intervention should be taken. Biological treatments should include exercise, along with Cognitive Behavioral Therapy(CBT) and mindfulness therapy to improve cognition, reduce stress, and learning coping strategies. Work stress and complex relationships should be avoided.

Schizotypal personality disorder; Psychotherapy

R395.5

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.06.019

2017-11-20)

陈 霞)