黄 洁，陆 伟

（上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011）

·综 述·

血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒的护理进展

黄 洁，陆 伟

（上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011）

血液灌流；血液透析；尿毒症；皮肤瘙痒；护理

随着血液净化技术的广泛应用，维持性血液透析（maintain hemodialysis，MHD）患者生存率得到有效提升，但随着透析时间的延长，远期并发症发生率也居高不下［1-2］。其中，尿毒症皮肤瘙痒（uremic pruritus，UP）发生率可达60%～90%，其发生机制尚不明确，目前多认为是多种因素共同作用的结果，其中以钙磷沉积、中分子物质蓄积和尿毒素刺激为主要因素［3-4］。瘙痒一般发生于血液透析开始后的6个月，严重影响患者的生存质量［5］。近年来，国内外对于血液灌流（hemoperfusion，HP）的研究较多，提出应用血液灌流联合血液透析的方式，形成优势互补，既可以清除小分子毒素，又可以清除中、大分子毒素，提升血液净化效果［6-7］。本文就目前血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒的应用现状与护理进展综述如下。

1 尿毒症患者皮肤瘙痒的评估

1.1 皮肤瘙痒的原因 对于尿毒症皮肤瘙痒的发病机制，目前的理论包括血清PTH增高、钙磷代谢紊乱、β2-微球蛋白（β2-MG）、二价离子异常、组胺、过敏反应、皮肤肥大细胞扩散、缺铁性贫血、维生素A过多症、干燥病、神经病变和神经功能的改变、阿片系统参与细胞因子、血清胆汁酸等或以上某些因素合成作用［8］。研究认为，PTH是引起尿毒症瘙痒的重要原因［9］。另为研究认为，β2-微球蛋白（β2-MG）可能是重度皮肤瘙痒的独立因素［10］。可见慢性肾衰竭并发皮肤瘙痒的主要病因是体内毒素，特别是大、中分子毒素潴溜所致。

1.2 皮肤瘙痒的评估方法

1.2.1 视觉模拟评分法（visual analogue scale VAS）［11］：使用标有10个刻度的游动标尺，两端分别为0分和10分，0分表示无瘙痒，10分表示难以忍受的瘙痒，评测时将有刻度的一面背向患者，患者根据自己的感受，在0～10分之间标出分值。该方法简单易行，是目前临床最常用的评定方法，但不适用于感知直线和准确标定能力差或理解力差的患者。

1.2.2 Sergio D介绍的皮肤瘙痒量表［12］：①程度：瘙痒无需抓挠为1分，抓挠缓解为2分，抓挠不能缓解为3分，破皮为4分，瘙痒致烦躁不安为5分；②范围：局部为1分，多个部位为2分，全身为3分；③频率：短时发作少于4次，每次＜10min；或长时发作1次，每次＞10 min为1分，最高5分；④夜间睡眠干扰：因皮肤瘙痒觉醒1次为2分，最高14分。该方法从多方面进行评价，耗时较长，评价客观，对于慢性间断瘙痒的评分优于VAS。目前也逐渐被越来越多的学者采用。

2 血液灌流联合血液透析治疗皮肤瘙痒的机制

尿毒症毒素是引发尿毒症患者出现尿毒症症状、产生代谢紊乱和并发症的主要因素。对于长期血液透析的患者，尿毒症瘙痒与尿素氮、肌酐、其他中大分子物质、蛋白结合性毒素、短链氨基酸和细胞因子等因素密切相关。1980年前，传统血液透析是体外血液净化治疗尿毒症患者的主要技术，由于很难清除中、大分子毒素，患者产生毒素的速度远高于血液透析的清除率，导致并发症的产生，降低了患者的生活质量。此后，吸附剂由于其与血液的高亲和性作用被运用到血液净化治疗中，有效吸附血液中的中大分子，明显改善患者皮肤瘙痒症状。因此，血液灌流联合血液透析是理想的清除尿毒症毒素的组合人工肾模式。

3 血液灌流联合血液透析的治疗效果

血液灌流充分弥补了单纯血液净化治疗的不足，两者联合应用在治疗尿毒症皮肤瘙痒中的疗效得到了大量临床研究的证实。在1项前瞻性随机对照研究中，观察组患者每周做2次血液透析1次血液灌流联合血液透析，与对照组患者单纯做3次血液透析相比，在清除中、大分子代谢物、减轻皮肤瘙痒生活质量评分和病死率方面比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；提示血液灌流联合血液透析具有更好的治疗效果［13］。柳林伟等对25例维持性血液透析皮肤瘙痒患者采用自身对照的方法，采用血液灌流联合血液透析治疗后，患者皮肤瘙痒症状较单纯应用血液透析时存在明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）；提示血液灌流联合血液透析对维持性血液透析患者皮肤瘙痒具有明显的治疗效果［14］。

4 血液灌流联合血液透析的实施方法

4.1 治疗方法 将血液灌流器串联于血液透析器前，利用2种不同血液净化方式行血液灌流和血液透析联合治疗，形成“组合型人工肾”，灌流器采用中性大孔吸附树脂，灌流时间2 h，树脂吸附达到饱和后取下灌流器，继续进行血液透析2 h。采用普通肝素抗凝，首剂肝素治疗量为0.8～1.0 mg／kg，追加肝素15.0～20.0 mg／h，于结束前30 min停用，血液灌流阶段血流量调节为200～220 mL／min，血流透析阶段血流可恢复至250～350 mL／min。治疗频率为血液透析每周2～3次，血液灌流每周1次［15-16］。

4.2 操作方法 在灌流器开包前核对患者姓名，机器型号和透析方法。检查包装有无破损、有效期、批号和有无裂损渗漏等现象。血液灌流联合血液透析治疗易引起灌流器内凝血而导致治疗中断，因此充分有效的预冲是保证治疗顺利进行的关键［17］。北京大学深圳医院血液净化中心对预冲方法进行改良，采用联合预冲密闭循环的方法，用生理盐水500～1 000 mL冲洗血路管、灌流器和滤器，血路管的动静脉端连接密闭，肝素100～200 mg加入血路管的静脉壶中，循环20 min，泵速为100～150 mL／min，与常规方法相比不仅节省了预冲时间、生理盐水量和肝素用量，且明显提高治疗成功率［17］。在预冲灌流器时，可以用手轻轻拍击并转动灌流器，以利排出空气，一旦发现有树脂颗粒冲出，应立即更换灌流器［18-19］。

4.3 注意事项 连接顺序为灌流器在透析器之前，有利于血液加温并避免血液浓缩致灌流器凝血。透析时间为血液灌流2 h，时间过长可使灌流器内被吸附的毒素解吸［20］。血流量为不宜过快，较慢的速度利于树脂颗粒对中、大分子毒素的吸附。

5 血液灌流联合血液透析的监测护理

5.1 血液灌流联合血液透析的监护［21-23］①密切观察血压：患者易因有效循环血量减少引起低血压。密切监测患者透析前、透析中和透析后的血压变化，每30分钟测量记录，血流量50 mL／min为起点，10 min内提高至100 mL／min。如果血压平稳，可将血流量提高至200～220 mL／min；如果血压下降，可减慢血流量，必要时停止超滤，遵医嘱扩充血容量，如输液、输血或血制品等，处理后无好转者，应及时停止灌流，改用其他净化方式。②凝血：密切观察灌流器和透析器情况，如果发生静脉压上限报警、跨模压上限报警、灌流器或透析器颜色变深、静脉壶变硬膨胀，均要考虑凝血可能，及时对症处理，如增加肝素用量，必要时更换灌流器。③出血：灌流器可吸附活性因子如纤维蛋白，部分患者可能发生出血，如按压部位出血不止，或局部血肿等，血液灌流结束时可应用鱼精蛋白中和肝素，比例为1：1。④观察患者在灌流后30 min有无出现发热、胸闷、寒战和呼吸困难等症状，提示吸附剂生物相容性差，可给予地米塞静脉推注并吸氧。

5.2 心理护理 尿毒症皮肤瘙痒患者易出现焦虑、烦躁和悲观等心理问题，护理人员应及时耐心安抚，向患者和家属告知血液灌流联合血液透析的目的、方法、注意事项、作用原理和医疗设施等，缓解其恐惧心理，使患者对皮肤瘙痒的治疗树立信心，积极配合治疗［20-22］。同时，鼓励患者多参加社交、工作、娱乐相关的活动，分散其注意力，缓解瘙痒带来的心理压力。

5.3 皮肤护理 据报道，干燥是导致尿毒症患者皮肤瘙痒的重要因素，因此保持皮肤的湿润是护理的重要内容之一［24］。指导患者使用不含香水和其他添加剂的皮肤润滑剂，可提高角质层的水合作用，防止水分蒸发。研究表明，丝胶乳剂是一种水溶性蛋白质，具有良好的保湿性能，并可抑制促炎细胞因子的释放，具有抗炎效果，可以显著提高皮肤水合作用，减少患者的皮肤过敏和皮肤色素沉着，可应用于尿毒症患者皮肤瘙痒的护理中［25］。另有研究显示，针灸以标本兼治为原则，通过针刺足三里和曲池，达到扶正固本、散风清热的作用，可有效缓解尿毒症皮肤瘙痒［26］。盐酸纳呋拉啡胶囊通过激活k-受体，抑制瘙痒产生，在大量临床研究中已得到证实［27］。Jung等［28］通过临床对照试验，表明服用维生素D是一种既安全又效果显著的治疗皮肤瘙痒的方法。可指导患者正确服药，打破尿毒症患者的痒—抓恶性循环。注意指导患者日常生活中避免使用含碱性和刺激性的肥皂，勤剪指甲，避免抓挠，沐浴时水温不宜过高，防止因水温增加，导致血管扩张，瘙痒增加，穿宽松棉内衣，减少对皮肤的刺激。

5.4 饮食护理 指导患者加强营养的摄入，血液灌流除了吸附毒素，还可吸附氨基酸和生长激素等。鼓励患者进食优质蛋白，但也要注意低磷饮食，减少藻类、乳类和坚果类的摄入，食用含钙高的食物或服用含钙药物，及时补充维生素D［28］。海鲜、辛辣和刺激性食物宜少吃。

6 小结

通过优化透析技术，血液灌流联合血液透析治疗，无需增加患者的透析次数和时间，可以高效清除代谢产物，操作简便，但必须结合患者实际情况，注意个体差异，选择适合患者的策略，防止发生不良反应和相关并发症。同时，加强治疗过程中的监护和观察，及时处理并发症，以保证血液透析治疗顺利进行。长期应用血液灌流联合血液透析治疗，能缓解患者的尿毒症皮肤瘙痒症状，提高生活质量。

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（本文编辑：张梦佳）

R473.55

A

1009-8399（2017）03-0074-03

2014-11-20

黄 洁（1976—），女，护师，本科，主要从事临床护理。

陆 伟（1979—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。