权良明，黄群联

泌尿系感染与肾结石诊疗关系的研究现状

权良明，黄群联*

（皖南医学院弋矶山医院泌尿外科，安徽芜湖241001）

泌尿系感染对肾结石预防、治疗及预后等方面均有重要影响。近年来对泌尿系感染的诱因、致病微生物、治疗药物的不断探讨，以及对感染性肾结石微创术式的不断创新，对临床复杂性结石的诊治，特异性治疗方案的选择，患者生活质量的改善，降低相关费用，减少医患纠纷等方面均具有重要意义。

泌尿系感染；肾结石；抗菌药物

据美国全国健康和营养调查跨度十年研究发现，肾结石的发生率高达8.8%，而在多变量模型中，泌尿系感染与患者肾结石病史密切相关，泌尿系感染的相关因素可能在改变肾结石的流行病学中起重要作用［1］。感染相关性的肾结石是临床上泌尿系统常见疾病，感染是肾结石形成的诱因之一，是影响其发展、治疗、预后的重要因素。感染与肾结石互为因果关系，感染不仅增加结石治疗成本，降低患者生活质量；同时未经控制的感染性肾结石是微创手术的相对禁忌证；并且诊治过程中侵袭性操作、多重耐药细菌性感染、抗菌药物的不合理使用等综合因素，均加重肾功能损害。本文综合相关文献，就泌尿系感染与肾结石诊疗关系的研究现状综述如下。

1 肾结石合并泌尿系感染的常见诱因

尿液引流不畅、泌尿系统异物是肾结石并发泌尿系感染的主要诱因。常见的尿道狭窄、前列腺增生、肿瘤等泌尿系通道结构的改变，肾结石、输尿管结石进一步阻碍尿液引流，使其冲刷作用减弱，致使细菌的大量滋生。导尿管、肾造瘘管、DJ管等留置导管作为泌尿系疾病治疗的重要辅助措施广泛运用于临床，然而回顾性研究表明管道相关性尿路感染的风险较大，主要表现在留置过程中易损伤黏膜，破坏其屏障作用，使细菌的定植、扩散机率增加［2］；导管移位及活动度大小与其危害程度呈正相关，因此诱发全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）、肾盂肾炎、感染性休克等风险增加。肾盂逆行造影可单独作为医源性泌尿系感染的诱因［3］。泌尿系正常生理功能因既往结石手术史发生改变；高血压、糖尿病，急、慢性肾功能不全，机体抵抗力下降均可增加细菌的易感性。泌尿系感染的高风险因素还包括女性、高龄、血常规白细胞升高、尿白细胞增加、尿培养阳性、鹿角型结石、术前未正规使用抗菌药物及术中高压灌注液，术程偏长等。老年患者具有感染相关性免疫功能及器官储备功能下降的特点，围手术期院内感染，炎症扩散、暴发的风险明显上升，然而临床上对年龄段的界定存在一定的争议［4］。

2 常见的肾结石合并泌尿系感染的检验方法

尿常规、血常规、C反应蛋白（CRP）等检验方法对致病菌的种属鉴别及抗菌药物选择的指导意义有限。相关临床研究表明，排除其他相关因素，结石细菌培养是肾结石术后SIRS发生的重要预测因素，其细菌谱在指导术后抗菌药物的调整意义明显高于术前中段尿培养；同时女性患者结石细菌培养的意义高于同龄男性［5］。感染性结石的输尿管肾盂引流液及穿刺尿液培养阳性率明显高于中段尿培养，可能与功能性尿路梗阻的作用有关［6］。女性的尿路解剖、年龄、性生活等方面特点，使上尿路感染、膀胱炎、肾盂肾炎发生率高于同龄男性数倍，尿培养阳性率亦较高。合并肾中、重度积水，结石手术史、肌酐升高的患者尿培养阳性率增高，为结石及上尿路梗阻加重感染的危害研究提供一定参考价值。尿培养在反映肾盂尿液、结石的感染状况上不如肾盂引流液、结石细菌培养客观，因此不能作为肾结石治疗的整个过程监测依据。也有学者认为结石细菌培养对术前感染的指导无临床意义，但对术后超过24 h的持续感染及感染性结石后期手术前抗菌药物的选择具有帮助。中段尿液、肾盂尿液、结石、血液等标本的培养及药敏试验结果，对了解肾结石合并急、慢性感染者的细菌、耐药菌谱，以及抗菌药物的选择方案的调整具有重要意义，可作为结石诊疗过程中的常规检查［7］。

3 病原微生物、耐药菌谱变化情况

泌尿系感染的细菌种类及药敏结果具有地域相关性，与经验性用药有关。大量回顾性分析表明，肾结石患者中段尿培养阳性率34%，革兰阴性菌占74.24%，其中排在前4位分别是大肠埃希菌，以及产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌；革兰阳性菌主要有粪肠球菌（11.36%）和表皮葡萄球菌（5.05%）［8-12］。头孢菌素为代表的抗菌药物的大量使用；激素、免疫制剂的不合理应用；侵袭性诊治的增加，使得肠球菌感染率逐渐成为泌尿系医院感染的主要致病菌之一［13-14］。耐药菌谱的改变原因不仅是细菌自身生物学特性的改变作用，还包括缺乏细菌培养和药敏试验客观性指导的经验性用药。

4 常见控制病原微生物的药物及辅助措施

4.1 选择合适的抗菌药物近年来，由于大量抗菌药物的滥用，具有肾脏药物浓度高、毒性小等特点的药物均存在不同程度上的耐药性，细菌相关的耐药谱随之发生改变，主要代表性药物有喹诺酮类、青霉素类、磺胺类。真菌的耐药性较低，以伏立康唑、卡泊芬净为代表的抗真菌药物广泛运用于临床。泌尿系来源性重症感染的治疗过程中，早期有效的控制感染尤为重要，相关研究建议以哌拉西林/他唑巴坦、舒巴坦、头孢哌酮为主；后期治疗过程中根据病原学及患者炎症改善情况进行抗菌药物的调整；针对经皮肾镜术后爆发感染性休克的治疗，相关学者认为美罗培南、万古霉素为代表的药物具有抗菌力强、抗菌谱广、浓度高等特点，可以在最短时间内控制感染，在防止病情恶化及患者预后方面具有重要意义［15］。

4.2 加强引流对泌尿系感染的控制积极感染控制的同时加强引流作用，保持导尿管及造瘘管、腹腔及伤口周围引流管通畅，去除感染灶等措施对改善患者预后具有重要意义。急性梗阻性肾结石易合并肾盂积脓、感染性休克，及时行肾穿刺引流术为治疗的必要措施。目前临床医师比较推荐通过膀胱镜下双J管植入术、局麻下肾造瘘术第一时间降低肾盂压力，引流肾盂、肾盏积液进一步减少细菌滋生及扩散的可能；治疗过程中通过增大肾造瘘管的直径，多肾盏造瘘术；低压力生理盐水或者抗菌药物冲洗肾盂及肾结石，充分引流的同时加强局部抗菌药物的应用，减少药物排泄对肾功能的影响，更加直接地控制感染［9-10］。尿培养阳性肾结石术后感染风险呈指数倍增加，大量临床研究指出分期手术方案可以降低感染风险［8，11］：Ⅰ期经皮肾造瘘引流术，膀胱镜辅助输尿管支架管置入及时建立肾盏、肾盂、输尿管之间的连接，然后根据结石大小、尿培养转阴等情况分期处理残石。

4.3 妊娠期合并复杂性肾结石的治疗妊娠期女性肾结石的发生、发展及治疗具有特殊规律性，相关临床检验、治疗药物及有创操作的选择具有特殊意义，妊娠期尿路结石发生率约为0.25‰～0.50‰，多见于妊娠中、晚期，生理性梗阻易引起肾脏积水、破坏肾功能加快尿路感染的发展进程；肾盂逆行造影等侵袭性检查增加细菌定植可能；妊娠期肾结石可选择青霉素类、头孢类抗菌药物治疗尿路感染［16］。

5 常见微创手术中感染因素的控制措施

内镜的进一步小型化及相适应的较小接入鞘（12/14F），套石篮的应用，机器人装置人机工程学的最新技术发展，特别是经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）、输尿管软镜碎石术、体外冲击波碎石术、药物排石基本上成为临床上治疗肾结石主要方案。输尿管镜传送鞘的应用使得输尿管软镜碎石术较PCNL在对黏膜刺激、损伤，肾盂压力，腔道建立等相关感染等方面具有较大优势［17］。

相关数据统计表明，即使术前常规使用广谱抗菌药物，术后体温升高的患者达27%左右，11%～25%患者出现SIRS，尿源性脓毒血症及感染性休克高达0.20%～1.50%，接近50%患者死亡［18］。感染性休克是肾结石手术中发生率较低，病情复杂多变，预后较差的并发症之一，多发生在术后6 h以内。PCNL、微创经皮肾镜碎石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）过程中，结石表面及核心细菌在高压灌注液的推动下顺着泌尿系自然腔道蔓延，沿穿刺通道开放的动、静脉及淋巴管腔迅速向血液循环扩散，产生SIRS，甚至感染性休克、多器官损害［19］。肾盂压力变化与细菌向肾盏穹窿静脉、淋巴管，穿刺通道相关动、静脉扩散快慢关系密切；有学者认为当肾盂压力大于30 mmHg持续1 min以上时，淋巴间隙及微小静脉相继开放，细菌及其内毒素迅速进入血液循环开始引起具有临床意义的病理改变；灌注液压力泵的运用可使术中肾盂压力超过180 mmHg，因此术后体温升高机率增加。中心静脉压波动的监测与术后炎症反应的相关性研究为高压灌注液危害提供间接证据［20］。术前感染性结石常合并上尿路引流不畅，尿常规、尿培养较结石培养存在假阴性，简单的经验性、预防性应用抗菌药物治疗难以真正有效控制感染，对多重耐药细菌性泌尿系感染作用更弱。影像学的快速发展为术中精确的肾穿刺造瘘提供保障，定位性B超广泛运用于临床，为减少肾血管损伤，降低细菌血源性扩散提供帮助。通过术中调整与机体相适宜的灌注液温度，监测高迁移率族蛋白1（HMGB-1）变化，保护引流管通畅，降低肾盂压力，控制术程，积极使用利尿剂，明显感染相关性肾结石可选择标准大通道，以及负压吸引技术等可控因素降低感染发生率。临床常用WBC、血清降钙素原（PCT）、CRP、白介素6（IL-6）等检验指标波动水平，及时调整术中操作进程［21］。术后常规复查泌尿系平片（KUB）或泌尿系B超排除双J管滑脱、打折可能，定期检查造瘘管、导尿管等引流通路，避免其夹闭、打折、血凝块堵塞等引流不畅致肾盂压力骤增［22］。

6 控制泌尿系感染对预防肾结石复发的意义

相关数据显示肾结石10年复发率高达过半，而产尿素酶的细菌在一定程度上诱发结石形成。金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、部分支原体等在损害肾实质的同时促进尿液钙、磷盐等化合物沉积，给有效预防术后结石复发带来难度。然而预防结石复发针对病原微生物种类及性质与常见的以大肠杆菌为代表的泌尿系感染有所差别，因此正确地控制泌尿系感染及相关因素对预防结石复发有一定意义［23］。

引流通畅的同时鼓励患者多饮水（＞2 000 ml），尿液冲刷尿道黏膜及肾小管上皮细胞附着的病原菌，以及反复感染引起的坏死、脱落的细胞，可以减少细菌量及结石形成的基石；同时降低尿液pH值，减少磷酸、碳酸相关晶体析出。梗阻性肾积水、手术史、慢性肾功能不全等因素在一定程度上改变正常的泌尿系腔道及尿液冲刷作用进而增加结石、感染的复发可能［24］。针对通过临床上积极、规范、有效的抗菌药物使用，有学者认为，术后以尿培养为指导调整抗菌药物的使用，促进正常黏膜细胞屏障的修复，再配合低嘌呤、草酸等食物［25］。

7 尚存在的问题

目前临床复杂性肾结石的诊治及预防上仍然存在很多问题需要我们去探讨：（1）合并多种内科疾病的感染性肾结石的综合治疗；（2）微创手术对肾脏结构及黏膜的改变在结石复发上的研究；（3）针对感染性休克的肾结石患者的系统化治疗。

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Re s e a r c hSt a t u s o f t h e Re l a t i o n s h i pb e t w e e nU r i n a r y T r a c t In f e c t i o na n dK i d n e y St o n e s

QUAN Liangming，HUANG Qunlian*
（Department of Urology，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

Urinary tract infection plays an important role in the prevention，treatment and prognosis of kidney stones.In recent years，with the cause of urinary tract infection，pathogenic microorganisms，drugs continue to explore，and continuous innovation of the minimally invasive surgery of infectious kidney stones type，it has important significance in the clinical diagnosis and treatment of complicated calculi，selection of specific treatment，improving the quality of life of the patients，reducing related costs，reducing medical disputes etc.

urinary tract infection；kidney stones；antibiotics

R691.3

A

1008-2344（2017）02-0163-04

2016-09-06

（文敏编辑）

黄群联（1968—），男（汉），主任医师，硕士生导师，研究方向：泌尿外科.E-mail：HUANGQLIAN@yeah.net

d o i：10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.02.028