孙洪强

(北京大学第六医院,北京，100191)

中国睡眠研究会睡眠医学教育专业委员会专家讲座答疑第八讲失眠认知行为治疗的适应症及主要方法

孙洪强

(北京大学第六医院,北京，100191)

主讲老师简介：孙洪强,医学博士，主任医师/教授，博士生导师，北京大学第六医院睡眠医学科主任。

主要研究方向为睡眠障碍及与精神障碍共病的治疗和研究，睡眠与奖赏记忆，物质依赖心理渴求的临床干预和神经机制研究。主持多项国家自然科学基金，参与多个973和国家科技支撑计划等项目，在Addiction Biology，Sleep等国内外杂志发表论文50余篇，参编(译)书籍和临床诊疗指南10余部。

现担任中国老年学和老年医学学会睡眠科学分会副主任委员，中国控烟协会精神心理专家委员会副主任委员，中国睡眠研究会睡眠医学教育委员会和睡眠与心理卫生专业委员会常务委员，北京神经内科学会常务理事和睡眠障碍分会副主委，海峡两岸医药卫生交流协会心脏康复专业委员常务委员，中国合成毒品滥用防治专家委员会委员，中华医学会精神医学分会物质依赖学组委员。

失眠认知行为治疗(CBT-i)是一线治疗，这是充分肯定的，它的地位优于药物治疗。CBT-i可分为认知治疗和行为治疗，是将认知治疗和行为治疗的内涵有机结合起来形成针对失眠的认知和行为治疗，即将就诊者不正确的认知引导为正确的认知，将就诊者不正确的行为习惯引导为正确的行为习惯，从而完善整个精神活动。失眠的心理和行为疗法包括睡眠限制、刺激控制疗法、放松训练、认知策略，以及这些方法的联合应用，我们称之为认知行为治疗，主要治疗是行为治疗，行为治疗是CBT-i的核心。认知行为疗法的主要作用有：

1)睡眠限制疗法可以增加睡眠驱动力和稳定生理节律；

2)刺激控制疗法可以减少觉醒和加强床与睡眠的联系；

3)认知疗法可以帮助患者重建关于睡眠的错误观念和态度；

4)放松疗法可以降低睡眠中的心理和生理觉醒；

5)睡眠卫生教育可以减少影响睡眠驱动力和导致觉醒增加的行为。

CBT-i对于原发性和继发性慢性失眠均有效，可作为慢性失眠的一线治疗方法，它比药物疗效更强，但由于它耗时长，对治疗师以及患者都有较高要求，患者的依从性会比较差。

是不是所有的患者都适合CBT-i治疗呢？以下几类人群比较适合用CBT-i治疗：

1)存在睡眠连续性问题，即睡眠起始和维持障碍；

2)有导致失眠持续的行为因素：

①延长睡眠机会的行为：早上床、晚起床、白天打盹。

②抵消疲乏的方法：增加刺激的使用、避免或减少体力活动。

③仪式和策略：在卧室中从事除睡眠和性之外的活动、在卧室以外的地方睡觉、使用草药、茶叶等。

3)存在条件性觉醒的证据：

①在卧室外想睡或睡着，当要步入卧室时突然惊醒。

②更换卧室或旅行时睡眠改善。

4)睡眠卫生知识不足的证据：

①睡前使用酒精、大麻。

②滥用非处方镇静药物(抗组胺剂)。

③作为催眠药使用褪黑素。

治疗失眠的方法有很多，每样方法其实都不是完美的，就算是一线干预方法的CBT-i，对于一些患者也是不适合的：

1)患有躯体疾病的患者，如颅脑外伤、甲状腺功能亢进、慢性阻塞性肺病、哮喘、高血压、冠心病、关节炎、纤维肌痛、头痛、腰背痛、癫痫发作、胃食管反流、帕金森病、阿尔茨海默病、糖尿病、癌症、良性肥大性前列腺炎、更年期等。但高血压、冠心病、关节炎、纤维肌痛、头痛、腰背痛等疾病已经稳定了，或是比较轻的情况，还是能用CBT-i，医生需要及时评估患者的躯体疾病，根据患者的情况修订治疗方案；

2)患有精神障碍的患者，如创伤后应激障碍、惊恐障碍、双相障碍、痴呆、急性期的精神分裂症等。其中精神分裂症若已经是康复期，经医生评估后，还是能使用CBT-i的。而较为多见的抑郁症、广泛性焦虑能否用CBT-i呢？若是轻度的，是可以使用的，当CBT-i缓解了失眠的状况，也可能有效缓解抑郁、焦虑，达到双赢的局面；

3)急性药物反应、减药反应不适合使用CBT-i；

4)其他睡眠障碍如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、发作性睡病、夜间肌阵挛、不宁腿综合征、时相提前睡眠障碍、时相延迟睡眠障碍、睡眠感缺失、梦魇、异态睡眠等不适合做CBT-i；

5)刺激因素如生活应激、丧亲、不熟悉的睡眠环境、时差、倒班，CBT-i的效果可能也不是很好。

在临床中使用CBT-i，我们就需要知道它的主要内容。CBT-i包含睡眠限制疗法、刺激控制疗法、睡眠卫生教育、放松训练、认知疗法，其他还有光照疗法、矛盾意向治疗等。

1 刺激控制疗法

适应于睡眠起始和维持障碍，美国睡眠医学会认为刺激控制疗法是治疗慢性失眠的一线干预措施，作为单一疗法有可靠的临床效果，但需要注意，躁狂症、癫痫、异态睡眠、伴有跌倒风险的患者慎用刺激控制疗法。

刺激控制指南限制了清醒时躺在床上的时间和待在卧室或床上的行为，这些限制是为了加强床/卧室/就寝时间与快速而稳定睡眠直接的联系。在做刺激控制疗法时，我们会有典型的指令：

1)当感到困倦时才可以上床；

2)除了睡眠和性活动外不要在卧室进行其他活动；

3)醒来的时间超过20 min时离开卧室；

4)再次有睡意时才能回到卧室；

5)如果仍睡不着，必须反复进行上述步骤；

6)每天保持固定的起床时间。

由于刺激控制疗法执行起来失眠患者会觉得痛苦，此时医生、治疗师在患者执行前需要详细介绍这个疗法的特点，让患者明确治疗的动机，强化治疗的动力，告知患者是希望长痛还是短痛。执行前的详细介绍以及给予合适的放松方法，有助于患者缓解执行时的痛苦，也利于增强依从性。

2 睡眠限制疗法

适应于睡眠起始和维持障碍，美国睡眠医学会建议这种干预是“可选的”，是失眠的认知行为的必要组成部分，同样的，对于一些疾病如有躁狂病史、癫痫、异态睡眠、阻塞性睡眠呼吸暂停症和有跌倒风险的患者慎用。

睡眠限制法是利用暂时睡眠剥夺以快速提高睡眠压力从而达到缩短入睡时间、提升睡眠深度、重新经历嗜睡感受、减少睡前担忧以及认知活动、降低睡前焦虑以及焦虑感与睡眠情境的联系等效果。

执行睡眠限制法，我们需要失眠患者记录至少一周的睡眠日志；医生/治疗师通过睡眠日记计算患者平均的总睡眠时间，作为患者一开始的卧床时间，但不少于4.5 h；患者继续记录睡眠日志，每周与医生/治疗师见面一次，计算平均睡眠效率，根据睡眠效率调整下周的卧床时间，直到患者能得到满意的睡眠。

当患者的睡眠效率≥90%，则延长卧床时间15或30 min；睡眠效率<85%，则缩短卧床时间15或30 min；睡眠效率在85%～90%之间，维持原来的卧床时间。

3 睡眠卫生教育

推荐作为所有成年失眠患者最初的干预措施，成为联合别的疗法的基础，但不是一种有效的“单一治疗”，但通常被视为是失眠的认知行为治疗的组成部分。以下13条是睡眠卫生教育的核心：

1)限制在床时间能帮助整合和加深睡眠。在床上花费过多时间，会导致片段睡眠和浅睡眠。不管你睡了多久，第二天规律的起床，这代表失眠患者只需睡到能第二天恢复精力即可；

2)早晨同一时间起床会带来同一时刻就寝，能帮助建立“生物钟”，每天同一时刻起床，1周7天全是如此；

3)反复看时间会引起挫败感、愤怒和担心，这些情绪会干扰睡眠，把闹钟放到床下或者转移它，不要看到它；

4)每位失眠患者都需要规律的锻炼，制定锻炼时刻表，不要在睡前3 h进行体育锻炼。锻炼帮助减轻入睡困难并加深睡眠，睡觉前1.5～2 h热水浴,也有助于增加深睡眠；

5)规律进餐，且不要空腹上床，饥饿可能会影响睡眠睡前进食少量碳水化合物等零食能帮助入睡，但应避免过于油腻或难消化的食物；

6)夜间避免过应用饮料，能减少夜间尿频而起床上厕所；

7)避免饮酒，尤其在夜间，饮酒能帮助紧张的人容易入睡，但会引起夜间觉醒；

8)吸烟可能影响睡眠，香烟里含有尼古丁，尼古丁是兴奋剂，不要于夜间抽烟；

9)减少所有咖啡类产品的摄入，咖啡因类饮料和食物会引起入睡困难、夜间觉醒浅睡眠；

10)确保你的卧室夜间温度适宜，睡眠环境过冷或过热可能会影响睡眠；确保你的卧室很舒适,而且不受光和声音的干扰，舒适、安静的睡眠环境能减少夜间觉醒的可能性，不把人吵醒的噪声也有可能影响睡眠质量；

11)不要试图入睡，不要用尽办法入睡，睡不着则离开卧室，做一些不同的事情，例如读书，不要做兴奋性活动，只有当你感到困倦时再上床；

12)别把问题带到床上，晚上要早些时候解决自己的问题或制定第二天的计划，烦恼会烦扰入睡，并导致浅睡眠；

13)避免白天打盹，白天保持清醒状态有助于夜间睡眠。

4 放松训练

对于以“不能放松”为特征的患者或/和伴有多种躯体不适(如深部肌肉疼痛、头痛、胃肠不适等)的患者，这类干预最合适。

放松训练是指使机体从紧张状态松弛下来的一种练习过程。它包含肌肉松弛以及消除紧张。直接目的是使肌肉放松，最终目的是使整个机体活动水平降低，达到心理上的松弛，从而使机体保持内环境平衡与稳定。常见的放松训练包括腹式呼吸、渐进式肌肉放松训练等。

5 认知疗法

适合于任何种类的失眠，特别是对于睡眠及失眠存在不当的认知者，对于那些过分关注失眠的潜在影响的患者，或抱怨无用的意念和担心突然闯入脑中的患者，这类干预最合适。认知疗法通过让患者了解不当的认知如何通过情绪及行为干扰睡眠，进而通过改变这些认知来降低失眠，那我们应该怎么做呢？我们需要让失眠患者：

1)指认出让失眠持续的负向自动化想法；

2)了解这些想法与情绪及行为的关联性；

3)检验支持及反对此睡眠相关信念的证据；

4)以较为合理的想法来加以取代；

5)尝试指认及改变更核心的信念。

6 光照治疗

对失眠治疗有效，而且对失眠的疗效大于其他睡眠障碍，甚至胜过对昼夜节律睡眠障碍的作用。光线会影响下丘脑控制昼夜节律的视交叉上核，并抑制松果体褪黑素的分泌，帮助建立和巩固规律的睡眠-觉醒周期，从而改善睡眠质量、提高睡眠效率并延长睡眠时间。

傍晚接受光照能延迟入睡时间；清晨接受光照能提早入睡时间，建议每天30～45 min的光照时间，可采取阳光照射或是光照治疗器。需要注意一点，在最接近体核温度(凌晨4点左右)之前或之后，光疗可发挥最大效能。失眠患者可能最低体温延迟到早晨，因此光照时间应适用于早上。

最后，孙教授还简要介绍了矛盾意向疗法，这种疗法适用于过度在意睡眠以及过度努力入睡者。但是认知能力有限或者无法弹性接受矛盾意向概念者不太适合此疗法。另外生物反馈疗法以及正念疗法也适合失眠患者使用。

关于本次课程CBT-i的主要内容以及各种放松训练的方法，有需要的医务人员、患者可以通过关注“寝安助手”，注册并激活课程可获得科学专业的指导。

1)来自阜阳市第三人民医院的曹长杰提问：失眠的认知行为治疗在门诊患者中怎样开展？有什么注意事项吗？

答：门诊患者和住院患者有根本的区别就是门诊患者时间短，门诊患者可能不愿意接受标准时长的CBT-i治疗。针对这样的患者我们往往会用比较简单的一些方法，比如说简单结合刺激控制和睡眠限制的方法来告诉他大概能分几个内容。首先第一个让他23：00点睡觉；第二、建议他6：00点起床；第三、白天不睡；第四、要户外活动，活动的要求是上午、下午至少活动30 min。这样就算是最简单的失眠认知行为治疗。

有的患者可能愿意做标准的6～8次的CBT-i。标准的面对面的CBT-i治疗效果比单次的可能会更好一些。国外也有做单次的研究，效果不如这种多次的标准的好。但对一些认知功能不太好的患者，单次可能比这种标准化的要更容易操作一些。

2)来自牡丹江医学院附属红旗医院的宋新然提问：当失眠患者存在药物成瘾时，减药的过程中患者出现睡眠量减少和躯体不适，这时让患者实施CBT-i中的做法显的很难，比如让躯体不适的患者不要白天躺在床上等，怎样协调好药物成瘾的戒断和利用CBT-i治疗失眠这两者之间的关系呢？

答：其实这是分两个问题，首先，第一个，应该把这个药物成瘾处理好，药物成瘾戒断的失眠是不可以做CBT-i治疗的，这是一个原则。第二个如果不是药物成瘾戒断导致的失眠，这时是可以用CBT-i的。第三个，这两个情况往往是混合在一起，所以一定要把药物成瘾给他处理好了。这是一个最基本睡眠药物治疗的要求。

基本方法是药物替代递减治疗，逐渐减量然后把这药给替代下。替代下来之后仍有失眠问题，那他就适合CBT-i治疗。如果只是药物成瘾戒断的失眠，失眠会随着戒断症状的好转而好转。

3)来自五矿邯邢职工总医院的田秀玲提问：在限制睡眠过程中，患者往往不太能理解和配合，他们在想这样有用吗？怎样在这个过程中得到患者的理解和配合？

答：患者不理解不配合这情况还是很常见的，特别是睡眠限制，一开始会让患者感觉更痛苦，他会想：“我原本就睡得不好，还让我睡眠的时间更短。”患者会有不理解的情况，那个依从性也比较差，所以在做CBT-i之前，我们会在病房当中，给患者做一个简单的介绍。介绍一下CBT-i治疗方法短期出现的问题以及长期的获益。还要做一个动机访谈，激发他一个想改变的动机，然后他的行为才能有所改变，并告诉患者是想短痛还是长痛。介绍完之后，患者可能一开始能接受，但在执行当中的可能执行得没那么好，我们还需要他用睡眠日记，或者有一个睡眠腕表来给他进行监测，两种方法同时监督他，效果会更好一些。

4)来自湖北黄石中心医院的石云琼提问：请问CBT-i技术需要哪些硬件？在基层医院可以开展吗？

答：CBT-i主要是人力成本、CBT-i的技术，还有时间成本，做CBT-i基本上有一个诊室就可以了。如果非要说需要准备什么硬件，那就是如果想开展系统的标准的CBT-i，可能还需要有一个团体治疗室、一对一的诊室，配套好椅子之类的家具就可以了。基层医院当然是可以开展的。

标准化的CBT-i是6～8次，现在一般也是6次。可以单次的治疗，如让患者23：00点睡觉、6：00点起床、白天不睡和户外活动，这样简单的操作，对患者也是有效的。

如果医院的技术力量不太够的话，还可以选择线上的CBT-i或是一些App，现在也是做得比较多的。单次的CBT-i效果也不错，国外有这样的一些研究的对比，它跟标准的CBT-i相比效果虽然稍微弱一点，但也是相差不大的。

5)来自甘谷县人民医院的杨萍提问：患者30岁，失眠10年，曾有焦虑抑郁病史，靠长期每天服用安眠药入睡，请问在她身上如何实施失眠的认知行为治疗，如果实施过程中出现白天困倦影响工作，如何处理？

答：第一个问题就是他已经是失眠10多年了，他整个治疗过程是怎么样的？如果10多年仍然是靠吃安眠药来入睡，估计睡眠质量可能还是有问题的。这样我建议给这个患者做一个睡眠监测以及评估他的精神状态，看看他到底睡眠情况怎么样，可能是哪些睡眠疾病，是不是由一些精神障碍所导致的失眠，这是第一步要做。

如果排除了其他失眠疾病，他只是一个慢性失眠患者，那这个时候就可以了进行CBT-i。CBT-i方法可以参照授课内容。做CBT-i并不是不让患者吃药，是可以同时配合药物治疗。当患者进行CBT-i后有效果了，可以逐渐减镇静催眠药。

我们一般是这样的处理白天困倦的，会让患者尽量从周末开始做CBT-i。但是不管他是白天如何困倦，一定要保持白天的不睡，如果白天睡觉了，会影响晚上的效果，甚至说，有的时候会前功尽弃。

白天尽量安排一些事情，比如户外活动，要让他对白天活动有期待。另外还要看看他晚上是否吃安眠药，吃的是什么安眠药，如果他是吃一些半衰期比较长的安眠药，可能会导致他白天困倦，这样的话，我们需要给他换成半衰期比较短的药物。

6)来自新疆医科大学第六附属医院神经内科的杨清提问：认知行为治疗反复应用疗效如何，认知行为治疗失眠，缺点是什么，如何避免？

答：不管是药物治疗还是心理治疗可能都会有它的优缺点，认知行为治疗的缺点就是耗时长，时间成本大，对治疗师的要求比较高，对患者的要求也是比较高，希望他坚持连续6周每周都要来1次，甚至8周每周来1次，还是挺难的。当中会造成一个依从性的问题，患者会脱落，会影响效果。在治疗初期，比如说做睡眠限制的时候，那就会造成他短期可能会睡眠更差。但是一定要告诉他，这是一个短期的问题，长期会睡得越来越好。

失眠认知行为治疗有一些禁忌症，比如说神经内科当中的急性脑出血、脑梗等这些病，是不适合用失眠认知行为治疗的。

CBT-i的效果、维持的时间要比药物要更长一些，大概能长1、2年甚至几年的时间。如果是1、2年或几年时间之后，再出现失眠的情况，可以反复地进行失眠认知行为治疗。CBT-i不会出现药物耐受性的问题，再次使用还会有效果，因为CBT-i本身是一个学习的过程，学习次数多了，效果会更好。

7)来自十堰市人民医院的李敬会提问：如何避免团体CBT中治疗效果差的人的负性影响？是把他排除治疗组还是怎么解决(该怎样给其他人解释)？

答：这是个很现实的问题，也是一个常见的问题，对于CBT-i这样的情况，尤其是患者在初期的时候可能会更明显。有些患者你让他执行睡眠限制时，他会不睡觉或者是会睡得更差，这样的步骤会引起患者的情绪变化。在做CBT-i的时候，最好有一个评估，看看参加的人有没有人格的问题，如果有人格障碍或者人格的改变，还是没必要要这样的人参与。

如果患者在初期的时候效果不好，我们可以告诉他整个的治疗流程，如果他能够坚持这么做的话，大概坚持多长时间就会有效果。然后还有一个方面，如果团体中有人效果不好，其余的人感受效果好，那么效果好的人可能会有成就感。

我们医生当然希望所有的人经过CBT-i治疗后都睡得好了，但不是每种方法，对所有人都有效果。一个人可能做4～6次都没有效果，这也是有可能的，所以不能说CBT-i百分之百有效果。

8)来自湖南省荣军医院的陈洁婷说：一个神经性贪食症患者的失眠障碍，每天22点以后饥饿感上升，控制不住吃东西，不吃就烦躁。持续了5、6年。像这样的患者怎样进行CBT-i的治疗呢？具体的方案要怎么规划？

答：关于神经性贪食的患者，我们也没做过CBT-i，没有相关的经验，这样患者可能更多的还是需要进行药物的治疗。

9)来自河南中医药大学第一附属医院的王彦华提问：在进行治疗时，一般1次多少名患者合适？看兄弟医院是12人左右，每周1次，5次为1个疗程。请问这个安排有什么依据吗？

答：关于操作多少次，常规大概是治疗8次。可以参考《失眠的认知行为治疗逐次访谈指南》，由张斌主译的。还有一个就是《中国失眠障碍诊断与治疗指南》，也有相关的一些介绍。

做5次也是可以的，经典的治疗是6～8次，6次可能更合适一些。当然根据实际情况可以做一个调整。人数方面跟做CBT差不多，10个人左右也是可以的，参与的人数再多了，可能就会影响效果。

10)来自襄阳市中心医院的尚芙蓉提问：强光照射怎么做？睡眠时相延迟或者提前怎么处理？

答：首先强光照射就是光治疗，有两个选项，一个是照太阳光，还有一个是专门的光治疗灯，两种方法都可以做。一般的操作是照太阳光。如果他是时相提前，就是需要晚上给他照30～40 min或是1～2 h的光。如果是时相延迟的话，需要这个早晨给他照光，恢复一个正常的节律。