张元豫 郑勇

【摘要】脊柱内镜技术作为脊柱微创技术的核心领域，成为脊柱外科学的重要组成部分。此技术应用腰椎病变穿刺入路及镜下操作相关的解剖与传统后路手术存在较大差异。因此熟悉掌握腰椎基本解剖及椎间孔局部解剖是准确穿刺、充分减压和有效避免并发症的重要基础。对本硕医学生及住院规培医师讲解腰椎基础解剖及经椎间孔脊柱内镜相关解剖位点，不仅有利于知识的记忆，更有利于对经椎间孔脊柱内镜技术的操作学习，激发学习主动积极性。

【关键词】经椎间孔 脊柱内镜 腰椎 教学 体会

【中图分类号】G64 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2017）02-0236-01

随着数字透视、影像导航、高分辨率内镜和医用激光等技术的出现，脊柱微创手术在临床治疗中发挥了重要作用并得到迅速发展。经皮后外侧经椎间孔脊柱内镜（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy， PETD）技术作为脊柱内镜技术中的焦点，近期成为国内外脊柱外科医生、神经外科医生关注点。经椎间孔脊柱内镜技术其概念包含：经皮（percutaneous）后外侧入路、脊柱内镜、髓核摘除及神经减压三方面的要素，技术核心是经椎间孔入路和完全内镜下操作技术，其有别于后方入路，也简称为“侧路镜”。经椎间孔脊柱内镜手术穿刺入路及镜下操作相关的解剖与传统后路手术存在较大差异。同时，由于穿刺难度大，镜下视野局限，能顺利掌握操作此技术需具有熟识的解剖知识，本文主要讲解腰椎脊柱内镜应用解剖。

一、腰椎基本解剖

（一）腰椎体表解剖 体表最易触及的是椎体棘突，经过脐的水平线通过第3腰椎棘突，两侧髂棘最高点的连线通过第4腰椎棘突。腰椎椎体棘突宽而短，呈板状，水平伸向后方，以L5节段最明显。

（二）腰椎骨性解剖 腰椎的椎体较大，横截面呈肾形或卵圆形，横径大于前后径。腰椎椎弓根较短、较粗起自椎体的上部，突向后外侧。椎弓根下位切迹较深，构成神经根管的上缘。横突位于同节段上关节及椎间孔之间。副突位于相应横突的后下方。腰椎的后侧缘分别发出两对上下关节突，上关节突与相邻椎体的下关节突形成关节突关节。腰椎关节突关节面呈矢状位。

（三）腰椎背侧软组织解剖 主要为肌肉及筋膜组织，无重要的神经及血管。腰背部深层肌肉分3层：骶棘肌位于第一层，横突棘肌位于第二层，棘突间肌、横突间肌位于最深层。加强腰部支持。

（四）后外侧入路解剖 工作通道经皮肤、腰背筋膜、背阔肌膜或腹内斜肌、骶棘肌外缘、腰方肌内缘、腰大肌后缘到达椎间孔区域，所通过的区域内没有重要血管神经。

二、椎间孔的解剖

椎间孔是节段性脊神经出椎管及供应椎管内软组织和骨结构血运的血管及神经分支进入椎管的门户，也是经椎间孔脊柱内镜手术穿刺和操作区域。

（一）椎间孔的边界及内容物 椎间孔是骨性纤维通道，其中上壁为上位椎弓根的下缘；下壁为下位椎弓根的上缘；前壁上部为上位椎体后缘，前壁中部位椎间盘的后缘，前壁下部为下位椎体的后缘；后壁为椎间关节和关节囊前的黄韧带。内口朝向侧隐窝，外口朝向脊柱的外侧面。椎间孔内有脊神经、节段动脉的分支、交通静脉丛、椎间孔内韧带等重要结构。

（二）椎间孔的解剖特点正常椎间孔高度20～23mm，宽度8～10mm，截面积40～160mm2。男性椎间孔比女性稍大。随着年龄增大和腰椎退变，椎间孔也相应减小。

（三）椎间孔的附属韧带 主要分为三类：内侧韧带、孔内韧带和外侧韧带。内侧韧带位于椎间孔的下方，连接椎间盘后外侧壁和上关节突，与上切迹形成腔隙，内有静脉通过。椎间孔内韧带的分类及生理意义仍存在争议。外侧韧带起自横突的底部，向上、向下或横行分布于同一椎体或下一椎体，称作体横韧带。该韧带将椎间孔出口区分为上下两个间隔，神经根从韧带下间隔中穿出。

（四）椎间孔的相血管解剖 动脉主要是发自腰动脉的节段动脉，其分支沿神经根进入椎间孔，分别与脊髓前、后动脉吻合，增强脊髓血供。椎间孔内的动脉主要由脊髓前、后动脉组成，相邻节段的脊髓动脉相互吻合形成纵行的血管网。椎内静脉丛位于椎间孔骨性结构的内侧，包裹在疏松脂肪组织内。其特点是无静脉瓣。椎外静脉丛主要来自两侧的腰升静脉。分为椎前静脉丛和椎后静脉丛，前后静脉丛通过椎间孔和骨纤维通道与节段性静脉和椎内静脉丛相交通。

（五）椎间孔内的神经 根据背根节的位置分为椎管内背根节、椎间孔内背根节和椎间孔等三种类型。L1-L5节段的背根节大多位于椎间孔内，S1神經根背根节大多在椎管内。窦椎神经起自脊神经前支，与椎旁交感干的交感神经纤维一起，经椎间孔返回到椎管内，分布于椎体骨膜、硬脊膜、脊神经根的外膜、后纵韧带等结构，含有丰富的感觉纤维和交感神经纤维。

三、穿刺安全三角与工作区域

安全三角位于椎间盘的后外侧，其外侧斜边由硬膜囊发出的经椎间孔向前下及外侧行走的神经根组成，内侧边是硬膜囊的外侧缘，下边是下椎体的上终板平面，在冠状位和矢状位分别形成三角形。椎间孔入路穿刺中真正重要的是椎间盘区域，此区域在避开神经根和硬膜后，可在矢状位和冠状位形成的梯形。矢状位梯形以神经根后缘为斜边，上下终板延长线为底边，上关节突为后缘；冠状位上神经根内缘为斜边，上下终板后缘为底边，硬膜囊为内缘。上述两个梯形平面互相垂直，可构成一立体结构，即为椎间盘区域的空间模拟。

参考文献：

[1]H.M Mayer.《Minimally Invasive Spine Surgery》

[2]李建，赵洪普，杨波.《脊柱微创外科手术学》

[3]顾昕，张海龙，贺石生.《经椎间孔脊柱内镜手术》