康登顺

553400贵州省六盘水市第二人民医院骨科

掌背侧联合入路内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折的临床疗效

康登顺

553400贵州省六盘水市第二人民医院骨科

目的：探讨桡骨远端粉碎性骨折的手术治疗效果。方法：收治桡骨远端粉碎性骨折患者32例，给予掌背侧联合入路结合掌侧角钢板内固定治疗。结果：本组均获随访，平均随访时间11.5个月，优良率93.7%。结论：采用掌背侧联合入路可解决桡骨远端解剖结构对骨折复位的障碍，结合角型钢板的支撑固定，其疗效满意，是治疗桡骨远端粉碎性骨折的较好方法。

桡骨远端；骨折；内固定；角型钢板；切口

在手术切开复位治疗桡骨远端粉碎性骨折时，选择手术入路以掌侧或背侧入路的文献报道较多，而采取掌背侧联合入路的方法报道甚少。2004年7月-2014年8月收治桡骨远端粉碎性骨折患者157例，笔者采用掌背侧联合切口入路结合角型钢板内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折32例，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

本组桡骨远端粉碎性骨折患者32例，男26例，女6例；年龄8～62岁，平均34岁。高处坠落3例，交通事故伤5例，摔倒致伤24例。左侧9例，右侧23例。骨折分型：按AO分型[1]：原则分为A型：关节外骨折；B型：部分关节内骨折；C型：复杂关节内骨折。本组B型19例，C型13例。本组均为闭合性骨折，无神经、血管等合并损伤。其中陈旧性骨折2例。伤后有30例曾在门诊接受手法复位、石膏外固定等处置，有2例陈旧性骨折未作处置。术前常规行腕关节正、侧位X线及CT检查。

手术方法：仰卧位，取臂丛阻滞或全麻，患侧上臂用止血带，患肢置于能透X线的托手架手术台上。切口从掌侧腕横纹向近端延伸6～7cm，切开皮肤、皮下及深筋膜，在桡侧屈腕肌腱与桡动脉之间做钝性分离，注意保护桡动脉及桡神经，显露并切断旋前方肌止点，将其翻向尺侧，显露骨折端，用骨膜剥离子撬开骨折端，了解骨折块的移位方向及骨缺损程度，软骨下骨缺损处采用自体髂骨或人工骨植骨，以支撑维持桡骨长度。用1～2枚克氏针暂时固定主骨块，用C形臂X线机透视了解桡骨长度、关节面平整度、掌倾角、尺偏角的恢复情况。经术中复位仍然不能达到骨折复位的满意程度时，则取背侧切口，切口长约4cm，从指总伸肌与拇长伸肌之间切开，并将肌间隔做骨膜下剥离，显露桡骨下端，此时结合掌侧切口可以使骨折得到准确、满意的复位(图1和图2)。根据术前X片及CT检查情况决定是否切开腕关节囊整复关节面，用角型钢板将骨折固定满意后逐层缝合切口。掌侧切口可以放置引流，术后第1天开始依次行肩关节、肘关节、掌指关节、指间关节功能锻炼，第2天开始锻炼腕关节伸、屈及旋转活动，每天2次，根据患者的忍受程度逐渐增加锻炼次数，锻炼力度以有轻度疼痛为原则。

图1 桡骨远端粉碎性骨折术前

图2 桡骨远端粉碎性骨折术后

结果

本组均获随访，平均随访时间12.5个月。第6周随访时，30例可见骨痂生长，有2例骨痂生长不明显。第10周随访时本组均见明显骨痂生长。桡骨尺偏角平均16.8°，掌倾角平均8.5°。最后一次随访时，患侧腕关节平均屈66°，背伸60°，桡偏21°，尺偏36°。健侧腕关节活动平均屈75°，背伸70°，桡偏25°，尺偏43°。按Dienst等腕关节功能评分标准[2]：B型骨折优17例，良2例；C型骨折优8例，良3例，差2例。优良率93.7%，见图1和图2。

讨论

桡骨远端的解剖特点：桡骨远端有3个关节面：舟骨窝、月骨窝和乙状切迹，手术中要特别注意舟骨窝和月骨窝的重建，其关节面的光滑度对于功能恢复有重要意义[3]。对于本组患者中的13例C型骨折，取自体髂骨植骨加掌侧角型钢板内固定。自体髂骨块不但能够提供足够的缺骨量，而且由于外侧髂骨壁有其自然的生理凹陷，作为舟骨窝和月骨窝关节面的重建效果良好。术中应注意对髂骨的修剪，使其能够具备适合桡骨远端关节面的外形。桡骨远端骨质以松质骨为主，发生骨折时容易造成粉碎性骨折，且从本组病例手术中发现背侧的骨折粉碎程度比掌侧严重、骨缺损较多，同时关节面易塌陷。塌陷较重的患者需植骨支撑。其次是该部位有多条肌腱的腱鞘及关节囊的附着，由于骨折块受到这些结构的牵拉，增加了骨折复位的难度。

采用掌背侧联合切口入路的优点：掌侧切口入路经桡侧腕屈肌腱与桡动脉间显露桡骨远端掌侧面，相对平坦的桡骨面适宜钢板贴附，对软组织损伤小，不影响背侧软组织连续性，有较好的张力带效应，能避免植骨块的丢失；术后尽可能地修复旋前方肌，可避免屈肌腱及正中神经被钢板、螺钉激惹。对于桡骨远端粉碎性骨折，无论采取掌侧入路或背侧单独入路，都无法将对侧的骨折片充分显露并给予良好复位。以掌侧切口为主要手术途径，完全可以满足掌侧骨折片的复位需要，而对于背侧的骨折片的显露与复位极其困难，笔者在术中使用C形臂X线透视就证实了这一点。要想达到充分使整个桡骨远端骨折复位的要求，则只能通过在背侧配合一小切口，直接进入骨折断端，在直视下整复骨折断端和碎骨片，同时对关节面有塌陷的患者还可以切开背侧关节囊并观察远端关节面的平整性及骨质缺损情况，再决定是否需要植骨，这都保证了骨折块的解剖复位，恢复掌倾角、尺偏角及下尺桡关节稳定性。

角型钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折的优势：在桡骨远端骨折的手术中，是选择采用掌侧固定还是背侧固定，要看骨折远端的移位方向。掌侧移位的桡骨远端骨折，选用掌侧切口实施钢板内固定较为适宜。而背侧移位的不稳定型骨折，比较倾向于使用背侧钢板固定。目前大多数医生较多地使用掌侧钢板取代背侧钢板来固定移位的桡骨远端骨折，这是因为掌侧钢板的生物力学稳定性优于背侧钢板的固定[4]。桡骨远端的掌侧骨皮质密度较背侧高，有利于掌侧角型钢板对远端软骨下骨的支撑，更好地承担骨折部位的负荷，进而稳定桡骨远端的骨折块。同时，角型钢板远排T型臂可将粉碎的骨折块依据掌倾角及尺偏角解剖位置达到理想的复位与固定，还可降低螺钉松动的发生率，更适合于骺端粉碎性骨折和骨质疏松性骨折[5]。掌侧角型钢板内固定保护了骨的血运[6]，在设计上不仅考虑了局部的最佳匹配，也兼顾了螺钉固定骨折块的方便性。桡骨远端背侧因突起较多，钢板塑形及贴附难度增加，有时为了钢板贴附紧密而不得不切除Lister结节，这就使拇长伸肌腱的走行位置发生改变，影响伸指功能，易诱发并发症，故作者本人不主张使用背侧钢板内固定。掌侧钢板固定在治疗上仍有其局限性，对于伴有向前成角及向背侧移位的桡骨远端陈旧性粉碎性骨折，就不宜用掌侧钢板固定，背侧钢板具有更好的生物力学稳定性。这是因为桡骨远端骨折时背侧粉碎程度较重，骨质缺损较多，同时骨折远端有向背侧移位及向掌侧成角的趋势。而背侧钢板能够对背侧骨折块起到更好的支撑作用以重建桡骨远端的稳定性，有利于术后的早期功能锻炼。在本组治疗中，由于良好的骨折复位及有效的掌侧角型钢板内固定，并早期进行合理康复功能锻炼，最大限度恢复腕关节功能，从而减少并发症。本组优良率达93.7%。

[1]危杰,刘潘.骨折治疗的AO原则[M].上海:上海科学技术出版社,2010:55-63.

[2]Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation fordistal radius fracture[J]. Chin Orthop Relat Res,1997,338:160-171.

[3]陈国奋,土井一辉,顾立强,等.桡骨远端关节内骨折的分类与关节镜下复位固定[J].中华创伤骨科杂志,2004,10(6):1170.

[4]黄家基.掌背侧不同入路钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(8):948-951.

[5]李毅嵩,赵正琦,林石明,等.切开复位LCP内固定治疗老年桡骨远端不稳定骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(5):465-466.

[6]吴学元,马巍,任国文,等.锁定加压钢板治疗四肢骨折的临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(2):169-171.

Combined dorsal metacarpal internal fixation in the treatment of distal radius fracture comminuted fracture

Kang Dengshun
Department of Orthopedics,the Second People's Hospital of Liupanshui City,Guizhou Province 553400

Objective:To explore the surgical treatment effect of distal radius fracture comminuted fracture.Methods:32 patients with distal radius fracture comminuted fracture were selected.They were given combined dorsal metacarpal approach combined with metacarpal lateral angle steel plate internal fixation treatment.Results:All the patients were followed up,and the average follow-up time was 11.5 months.The excellent rate was 93.7%.Conclusion:Using combined dorsal metacarpal approach can solve the problem of fracture reduction of distal radius anatomy,combined with the supporting and fixing of angle steel plate,and the curative effect is satisfied.It is a good method for the treatment of distal radius fracture comminuted fracture.

Distal radius;Fracture;Internal fixation;Angle steel plate;Incision

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.3.44