杨德顺,王开明△,廖 亮,钱 荣

(1.安徽省蚌埠市第三人民医院骨科 233000;2.蚌埠医学院护理学系，安徽蚌埠 233030)

·经验交流·

人工关节置换术治疗成人 Crowe Ⅳ型发育性髋臼发育不良的髋臼处理策略

杨德顺1,王开明1△,廖 亮1,钱 荣2

(1.安徽省蚌埠市第三人民医院骨科 233000;2.蚌埠医学院护理学系，安徽蚌埠 233030)

目的 研究人工关节置换术治疗成人CroweⅣ型发育性髋臼发育不良(DDH)的髋臼重建的手术技巧和术后疗效。方法 对11例(13髋)CroweⅣ型DDH患者行人工全髋关节置换术，记录手术时间、术中出血量、手术前后疼痛视觉模拟(VAS)评分、髋关节功能评定(Harris)评分和肢体短缩长度并加以分析。术前行骨盆X线片及髋关节CT平扫评价髋关节发育情况及髋臼骨质情况，术后复查X线片观察假体位置、是否有骨溶解、假体松动、下沉等。结果 全部病例随访6～36个月，平均17个月；VAS评分术后(2.10±1.37)分较术前(6.33±2.13)分明显下降(P<0.01)；Harri评分由术前平均(25.19±3.94)分，改善至术后(86.95±3.07)分(P<0.01)；肢体短缩长度术后(0.42±0.27)cm较术前(3.34±0.55)cm明显改善(P<0.01)；术后无感染、下肢深静脉血栓、假体脱位、植骨不愈合等并发症发生，X线片显示假体位置良好，未见无菌性松动和植骨吸收塌陷等征象。结论 人工关节置换术治疗CroweⅣ型DDH术后疗效满意；术前认真评估，术中谨慎操作，配合结构性植骨重建髋臼中心是手术成功的关键。

发育性髋关节发育不良；人工关节置换术

发育性髋关节发育不良(DDH)包括髋臼发育不良、股骨头半脱位，股骨头完全脱位一系列病理过程。如果在婴幼儿期没有得到及时有效的诊断和治疗，很多患者将在成人期出现严重的髋关节发育不良甚至完全脱位，同时因为头臼不匹配可继发严重的骨关节炎，其发病率为0.09%～0.39%，主要表现为髋臼发育不良，真臼失去正常发育，浅而平，真臼上方有假臼形成。髋臼前后壁骨质变薄甚至部分外上缘部分骨缺损，髋关节旋转中心向外上方移位，股骨头发育迟滞、变形，不同程度脱位[1-2]。Crowe等[3]根据X线片测量股骨头移位距离与股骨头及骨盆高度的比例分为4型，其中CroweⅣ型又称高位脱位的髋臼发育不良。CroweⅣ型DDH股骨头脱位较高，股骨颈明显短缩，前倾角更大，股骨髓腔狭窄，骨皮质变薄，周围软组织严重挛缩，外展肌力严重不足，给患者生活工作带来了极大困难和不便。1973年Chamley和Feagin首先报道对成人DDH患者可考虑行全髋关节置换术(THA)，目前人工关节置换术已成为治疗成人DDH合并骨性关节炎的有效治疗手段[4]。然而严重的髋臼发育不良如CroweⅣ型髋臼发育不良由于其本身特殊的病理解剖和病理生理学特点，手术治疗仍是一个巨大挑战。蚌埠市第三人民医院从2011年10月至2016年10月采用人工关节置换治疗11例(13髋)成人CroweⅣ型DDH高位脱位患者，对全部病例进行随访，并将相关结果进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年10月至2016年10月在蚌埠市第三人民医院采用人工关节置换治疗患者11例，共13髋。其中男4例，女7例；2例为双侧DDH，其余为单侧发病；平均年龄29.77岁(18～71岁)。入选患者均为CroweⅣ型。11例患者中5例有不同程度的关节疼痛，行走受限。6例仅有患肢短缩，关节功能障碍不明显。术前疼痛视觉模拟(VAS)评分2～10分，平均6.33分；髋关节功能评定(Harris)评分16～28分，平均25.19分；肢体短缩2.5～4.3 cm，平均3.34 cm。

诊断标准：Crowe分型[4]。Ⅰ型为股骨头向上移位少于骨盆高度的10%或者低于股骨头高度的50%；Ⅱ型为股骨头向上移位距离达占骨盆高度的10%～15%或者占股骨头高度的50%～75%；Ⅲ型为股骨头向上移位距离达骨盆高度的15%～20%或者占股骨头高度的75%～100%；Ⅳ型为股骨头向上移位距离达骨盆高度的20%或者超过股骨头高度的100%。

纳入标准：(1)临床表现为不同程度的髋关节疼痛、活动受限；患肢短缩、跛行；(2)骨盆X线片示股骨头完全脱位，脱位高度大于100%股骨头的垂直高度，符合CroweⅣ型髋臼发育不良诊断标准。

1.2 方法

1.2.1 术前检查与评估 患者入院后行常规检查，排除手术禁忌。同时行骨盆平片和患髋正侧位X线片检查。在骨盆平片上通过双侧泪滴下缘做水平连线，以脱位的股骨头颈部交汇点向水平连线做垂线。通过影像学测量，记录股骨头上移的距离和脱位的程度(双侧脱位者取平均值)，为术中股骨侧短缩截骨和髋臼假体的定位提供参考依据。所有患者均行髋关节CT扫描加三维重建，了解髋臼发育和臼内残留骨量情况。

1.2.2 手术方法 全部手术均采用腰硬联合麻醉，患者健侧卧位，患髋向上。取改良Gibson切口，切断部分短外旋肌，内收内旋患肢，切开关节囊，暴露髋关节后方。术中先行股骨粗隆下短缩截骨。根据术前体表测量和影像学计算决定截骨长度。所有髋臼假体均放置于真臼位置，放置髋臼假体维持外翻40°～50°，前倾10°～15°，选用防后脱位聚乙烯内衬。对于股骨髓腔发育过小，扩髓困难者，先予股骨截骨远端预防性钢丝或捆扎带捆扎。术中试模发现真臼骨质缺损较大，明显影响关节稳定时，选用截取的股骨头骨质行结构性植骨，实现髋臼造盖。手术时间120～180 min，术中出血量800～1 400 mL。2例双侧DDH为避免手术创伤过大而采取分期手术治疗，1例间隔2.5个月行对侧手术，另1例2侧手术间隔期为3个月。

1.2.3 术后处理 所有患者术前30 min内预防性使用抗菌药物，24 h内停用，48 h后去除引流管。术后常规使用低分子肝素抗凝，预防血栓发生。术后1～2 d指导患者行肌肉等长训练，2 d后开始直腿抬高训练，锻炼肌肉力量，促进静脉回流。对于髋臼结构性植骨患者术后卧床皮牵引，6周开始逐渐下地功能锻炼，3例DDH患者(均为单侧发病)真臼内残留骨量尚可未接受植骨者术后3周下地。所以患者均定期摄片随访。

1.3 观察指标

1.3.1 VAS 正常(0分)：剧烈运动后无疼痛；轻度(1～3分)：疼痛仅在剧烈运动后出现，能忍受；中度(4～6分)：疼痛并影响睡眠，尚能忍受；重度(7～10分)：有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

1.3.2 Harris评分 90～100为优，80～89为良，70～79分为可，70分以下为差。

1.3.3 肢体短缩长度 以影像学测量股骨头上移的距离作为肢体短缩长度(测量方法见术前检查与评估)，双侧脱位者取平均值。

2 结 果

2.1 一般情况 术后所有患者均无感染、下肢深静脉血栓、植骨不愈合等并发症发生，切口均Ⅰ期愈合。所有患者均获随访，随访时间6～36个月，平均17个月。末次随访VAS评分平均2.10分(0～5分)，Harris评分平均86.95分(84～92分)。术后患肢短缩长度平均0.42 cm(0～0.8 cm)。典型病例为双侧CroweⅣ型，术前关节疼痛，步态异常，先予右侧THA。术中予粗隆下短缩截骨，对髋臼行结构性植骨，假体置于真臼内。术后4个月行对侧手术，术后双侧髋关节疼痛改善，步态正常，恢复良好。

2.2 手术前后相关指标的比较 11例患者手术前VAS评分为(6.33±2.13)分，术后(2.10±1.37)分；术前Harris评分(25.19±3.94)分，术后(86.95±3.07)分；肢体短缩长度术前(3.34±0.55)cm，术后(0.42±0.27)cm。3种指标手术前后差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

3.1 髋臼的显露与辨认 人工关节置换手术多采用后外侧入路，通过切断部分短外旋肌，将坐骨神经牵向内侧，达到显露髋关节的目的。由于长期脱位，软组织挛缩严重，术中应适当延长切口，同时松解部分臀肌在股骨近段的附着，以利于患肢的旋转，避免因强力旋转导致的骨折[5]。DDH患者的髋臼重建是关节置换手术中难度最大也是最为关键的部分[6]。要实现臼杯的长期稳定，关键在于两点：第一，恢复正常髋关节的旋转中心；第二，为臼杯提供更好的覆盖，增加其稳定性。对于髋臼假体的安放位置，目前多数学者认为应将髋臼假体放置于真臼内[7-8]。假体置于真臼内能有效恢复肢体长度，恢复髋臼正常解剖关系，改善外展肌功能，避免非生理因素的假体磨损[9]。但真臼由于缺乏股骨头的应力刺激，往往发育浅而平坦，这为术中的辨识和假体的安放带来了极大的困难。术中应沿着关节囊或圆韧带的走行耐心寻找。作者常在真臼的前下、后下缘和外上方各钻入一枚直径2.5 mm的克氏针，折弯针尾，既可以持续牵开软组织，充分显露髋臼，同时通过术中透视，可以帮助确认真臼的位置，为假体的安放提供一定的参考。也有学者通过选择性上移，使髋臼假体能获得70%以上的骨性包容，获得稳定，但一般旋转中心上移不超过15 mm[10]。

3.2 髋臼假体的安放 术中确认真臼无误后，放置髋臼假体应当维持外翻40°～50°，前倾10°～15°。如何准确地磨造髋臼，是手术成功的关键。作者在术中多注意显露和辨别几个解剖标志。髋臼切迹或横韧带是确认真臼下缘的标志，在髋臼假体安放时应以此为定位标志。磨削髋臼，应尽量去除真臼表面的增生骨质，暴露圆韧带附着处的卵圆窝，并以此作为判断磨削髋臼深度的解剖标志，即将到达卵圆窝底部时应反复确认磨削深度。如四壁有均匀的松质骨渗血的表现，即表示磨削深度满意。磨削过浅，髋臼假体包容不佳，术后有松动脱位的风险；磨削过深，残留骨量较少，有术后发生髋臼磨损或中心性脱位的危险。如有误操作，可以将髋臼锉头内的骨泥取下混合细小骨粒做打压植骨，尽可能地保留髋臼底部骨量，提高假体稳定性。

髋臼假体的选择目前尚无定论。选择小臼杯，保留了一定骨量，臼杯覆盖好，无需结构性植骨，但聚乙烯内衬相对较薄，中远期松动率高，易发生脱位。但选择大臼杯，假体覆盖性低，往往需要结构性植骨，在打磨过程中可能穿透骨盆内侧皮质。因此术前必须严格参考X线片及三维CT，通过测量模板，选择合适大小的臼杯[11-12]。作者倾向尽量选择大臼杯，以减少磨损，延长假体使用寿命。术前应利用模板精确测量X线片，确定假体大小，同时术中要反复试模，透视确认。必要时行髋臼结构性植骨，增加假体稳定。外展角和前倾角的掌握，需要影像学的测量评估，术前的体位摆放，同时也是术者手术经验的体现。Dapuzzo等[13]在THA髋臼处理中发现，髋臼骨储备及覆盖范围决定了是否需植骨或改变髋臼假体位置，使臼杯放置稳固。由于真臼发育的限制，对于髋臼包容不佳(<70%)、假体不稳定者，作者多采用从股骨头颈截取骨块修整成适当形状，用多枚螺钉固定于髋臼外上缘，达到结构性植骨重建稳定的目的。自体骨移植无排斥反应，增加了植骨愈合率；同时取材方面，不给患者造成附加损伤。本研究中8例(10髋)患者行结构性植骨，经过随访，髋臼侧植骨均愈合良好，未见明显吸收和塌陷表现。结构性植骨时要彻底去除增生骨质，将表面硬化骨彻底清除至暴露松质骨表面。必要时用细克氏针在骨表面钻数个小孔，增加愈合面积。Gill等[14]认为臼杯安装后覆盖臼杯的骨量至少为75%，若术中发现臼杯覆盖面积未达到稳定所需的程度，可考虑行自体股骨头移植来提高覆盖面积，即使植骨块发生部分吸收，仍然能在宿主骨与臼杯表面接触的部分，通过剩余植骨块的骨长入起到臼杯稳定和防止假体松动的作用。吴显培等[15]采用股骨颈松质骨在髋臼外上缘与骨床之间作打压植骨，随访也取得满意疗效。结构性植骨与打压植骨对于恢复旋转中心，重建髋臼稳定的中远期疗效比较尚无报道。

CroweⅣ型髋臼发育不良患者行全髋关节置换术，可有效改善关节功能，近期疗效满意。全髋关节置换术涉及外科技术、解剖、生物力学、材料学等多个学科[16]，操作复杂，需要有一定髋关节置换经验的医生才能完成。作者认为术前认真评估，术中谨慎操作，配合结构性植骨重建髋臼中心是取得手术成功的关键。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.029

安徽省蚌埠医学院科研课题(BYKY14149)。 作者简介：杨德顺(1974-)，硕士，副主任医师，主要从事关节外科工作。△

，E-mail:rongy111@163.com。

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