汪 鑫,章放香,方开云

(贵州省人民医院麻醉科,贵阳 550002)

·短篇及病例报道· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.054

妊娠合并复杂先天性心脏病全身麻醉1例报告*

汪 鑫,章放香,方开云

(贵州省人民医院麻醉科,贵阳 550002)

1 临床资料

患者，女，26岁，体质量50.5 kg，因“停经37+3周，不规律腹痛1+d”入院。入院诊断：(1)G4P0孕37+3周LOA。(2)妊娠合并先天性心脏病：完全性大动脉转位(complete type transposition of great arteries,TGA)；右室双出口；室间隔缺损；房间隔缺损；三尖瓣重度关闭不全；二尖瓣轻度反流；心功能Ⅱ级。(3)慢性乙型病毒性肝炎。体格检查：神智清楚，慢性病容，双侧面颊部色素沉着，口唇黏膜轻度发绀，呼吸较为急促，杵状指(趾)，双肺呼吸音粗，第一心音亢进，第二心音固定分裂，胸骨左缘第3～5肋间可闻全收缩期杂音。心脏超声示：(1)左心房位于心脏左侧，右心房位于心脏右侧，左心房扩大，房间隔中份回声中断约13.8 mm。(2)左心室位于心脏右侧，与二尖瓣及右心房链接。右心室位于心脏左侧，与三尖瓣及左心房链接。右心室扩大，右心室壁增厚为11.2 mm，室间隔上份回声中断约13.4 mm。(3)主动脉及肺动脉均起源于右心室，呈平行走行，主动脉位于左前方，肺动脉位于右后方，肺动脉增宽。(4)彩色多普勒表现(CDFI)结果：室间隔缺损处可探及双向分流，左向右分流速度为1.6.0 m/s，右向左分流速度为1.01 m/s；房间隔缺损处可探及左向右分流血流信号，速度为1.4 m/s；收缩期三尖瓣上可见大量返流血流信号，二尖瓣上可见少量返流血流信号，余瓣口未见异常血流信号。拟急诊行“剖宫产术”。

患者平车推入手术室，左侧卧位，头部垫枕头，神清，口唇黏膜及指(趾)甲发绀，呼吸急促。常规检测心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、血压(BP)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。开放外周静脉输液通道，行桡动脉穿刺置管连续监测动脉血压，心率(HR) 95次/min，SpO295%，BP 103/60 mm Hg。动脉血气：吸氧浓度(FiO2)21%，动脉血氧分压(PaO2)70 mm Hg,二氧化碳分压(PaCO2)35 mm Hg。面罩吸氧6 L/min，约5 min后，SpO2上升至99%。因患者既往腰部受伤，隧采取全身麻醉。麻醉诱导：静脉推注依托咪酯脂肪乳 15 mg，待患者入睡后静脉推注氯化琥珀胆碱 100 mg，同时静脉泵入(恒速泵)瑞芬太尼(20 μg/mL) 25 mL/h、丙泊酚(10 mg/mL)30 mL/h，顺利行气管插管。插管后HR 105次/min，BP 112/68 mm Hg。手术医生迅速(约5 min)取出一活男婴，待断脐带后加深麻醉，静脉推注舒芬太尼 20 μg，咪达唑仑5 mg，阿曲库铵 40 mg。新生儿娩出后常规擦干全身羊水，保温，清理呼吸道，弹足及适度刺激背部等。1 min时Apgar评分为6分，予以清理呼吸道，吸氧，加强刺激等处理。但患儿自主呼吸仍不规律，全身皮肤轻度发绀，HR减慢约70次/min，予以呼吸囊面罩辅助呼吸，纳洛酮0.2 mg肌肉注射，肾上腺素0.03 mg肌肉注射，患儿好转，哭声响亮，全身皮肤红润，10 min Apgar 评分10分，转新生儿科继续观察。产妇维持麻醉：瑞芬太尼(20 μg/mL) 20～25 mL/h、丙泊酚(10 mg/mL)25～30 mL/h。术中HR 90～105次/min，BP 100～112/60～72 mm Hg，SpO297%～100%。手术历时40 min，术毕转入综合性重症监护病房(CCU)。术后第3天转回产科病房，体温37.2 ℃，HR 80次/min，BP 94/56 mm Hg，呼吸频率(RR) 20次/min。术后第5天出院。

2 讨 论

TGA是胚胎期圆锥动脉干发育畸形，心房与心室连接一致且心室与大动脉连接不一致。TGA是紫绀型先天性心脏病之一,在先天性心脏病中约占7%～9%,本病占出生后2个月内发生充血性心力衰竭的首位。自然预后差，不治疗或内科治疗1周病死率是29%,1个月病死率52%,80%～ 90%的患儿死于1 岁以内，病死率在各类先天性心脏病中最高[1-3]。该患者能存活到26岁，并妊娠到晚期实属罕见。可能与其心功能良好，合并较大房、室缺,房、室水平混合多,肺血多,因此SpO2相对较高等有关。

TGA有其独特的病理生理：静脉血回右房、右室后经主动脉又到全身；而氧合血由肺静脉回左房、左室后仍经肺动脉进肺，体循环和肺循环各自循环，失去循环联系，其间必须有房缺、室缺或动脉导管未闭来交换血流，患者方能存活。从形态上可分为：(1)TGA合并室间隔完整型；(2)TGA合并室间隔缺损型；(3)TGA合并室间隔缺损及肺动脉狭窄型。本例患者属于TGA合并室间隔缺损型，此类患者紫绀较其他型稍轻，但肺血增多，容易导致心力衰竭。

本病例麻醉体会：(1)此类患者麻醉风险高，对麻醉耐受性差，麻醉选择上应该慎重。椎管内麻醉能减轻心脏负荷，全身性影响相对较小。但是容易阻滞不全，镇痛效果欠佳；或麻醉平面过高，严重干扰呼吸和循环。全身麻醉诱导迅速，麻醉效果完善，易于调控呼吸和循环，但全麻药可能导致新生儿呼吸抑制。此患者笔者评估无插管困难，术前禁食禁饮时间充分，决定采取全身麻醉。(2)此类患者肺血增多，容易导致肺高压和心力衰竭。因此要连续监测动脉压，控制液体输注，准备好血管活性药物等。此患者术前心功能尚可，术中总共输注晶体750 mL，未出现心力衰竭情况。(3)此类患者处于一个慢性缺氧状态，胎儿可能发育迟缓，成熟度较一般的差。胎儿娩出后可能会存在呼吸不规则甚至呼吸暂停等情况。笔者在术前准备好新生儿急救物品和药品，随时备用。此新生儿娩出后，呼吸不规则，甚至有呼吸暂停发生，经积极抢救后完全好转。

[1]汪曾炜，刘维永，张宝仁．心脏外科学[M]．北京：人民军医出版社，2003：982-1033．

[2]徐志伟，丁文祥，苏肇伉，等．动脉转位术的临床应用[J]．中国胸心血管外科临床杂志，2003，10(3)：164-166．

[3]Sarris GE,Chatzis AC,Giannopoulos NM,et al.The arterial Switch operation in Europe for transposition of the great arteries:a multi-institutional study from the European Congenital Heart Surgeons Association[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2006,132(3):633-639.

贵州省科技厅软科学项目(黔科合基础[2016]1532-3)；贵州省科技厅联合基金项目(黔科合LH字[2015]7142号)；贵州省人民医院青年基金项目(GZSYQN[2015]09号)。 作者简介：(1983-)，主治医师，在读博士，主要从事临床麻醉研究。

R714.252

C

1671-8348(2017)04-0570-02

2016-09-15

2016-10-22)