汪莉+李铁+杜红旭

【关键词】 化湿解毒法；慢性原发性血小板减少性紫癜；湿热蕴毒证

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.04.088

慢性原发性血小板减少性紫癜病因、病机较为复杂， 根据其病症特点， 中医将本病归属于肌衄、发斑、尿血、水肿、血症、虚劳等范畴。《医宗金鉴》指出：“皮肤出血曰肌衄……状若葡萄， 发遍全身， 惟腿胫居多。”《证治汇补》指出：“热则伤血， 血热不散， 里实表虚， 出于肌肤而发斑。”患者先天秉赋不足， 感六淫邪气， 血络受损， 溢于脉外， 渗透于肌肤紫癜， 急性期多为实证， 恢复期虚实夹杂， 气虚、阴虚， 气阴两虚者本虚， 标实兼夹瘀血、热毒、湿热[1-3]。其中血小板减少性紫癜病程持续6个月以上称为慢性血小板减少性紫癜。

1 学术思想

李铁教授针对本病研究多年， 发现此类患者常常经过糖皮质激素治疗、免疫抑制剂治疗等， 反复发作血小板下降， 久治不愈， 因激素易耗伤阳气， 津液难化生湿， 湿阻三焦化热， 热郁湿中， 蕴久成毒， 而致湿热蕴毒证。具体表现为：皮肤有或无瘀点瘀斑， 口渴不欲多饮， 体倦乏力、肢体困重、食欲不振、口粘口嗅， 大便粘， 小便短黄， 舌红， 苔黄腻有瘀点或瘀斑， 脉滑[4-6]。

1. 1 理论渊源 临证时李教授重视辨证， 理、法、方、药的应用上， 体现其和调的思想， 《素问·至真要大论》提出疾病发生的根本是“阴阳失调”， 阴阳失调严重， 不能维系， 进而阴阳出现离绝， 精气乃绝， 病情则危重， 因此“谨察阴阳所在而调之， 以平为期”的基本方法[7]。使阴阳恢复正常调和状态， 若阴平阳秘， 则精神乃治， 以和为用为治疗的根本， 且邪气祛， 正气耗伤， 补益药过用， 则壅满阻滞， 通过补消并用， 则调理机体阴阳平衡， 保障了相合的状态， 维持动态平衡。《叶香岩外感温热篇》第7条说：“再论气病有不传血分， 而邪留三焦， 亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半， 此则分消上下之势， 随证变法， 如近时杏、朴、苓等类……”叶氏在本条所说的是湿热邪气留滞三焦的治法。这种证候是以湿邪为主， 热蕴湿中， 湿不去则热不能清， 所以虽然有热邪， 却不能用寒凉药物， 以免冰伏湿邪。用分消走泄的治法， 选用杏、朴、苓等类或温胆汤的作用是祛湿行气， 使湿去则热不独存。但是这类药物多属温燥、渗利之品， 用于湿热邪气留滞三焦确有疗效， 叶氏文中所说的“杏、朴、苓等类”， 是列举因势利导祛除三焦湿邪的代表药物。杏仁苦温， 降肺气而作用于上焦， 使肺气行则水道通；厚朴苦辛温， 燥湿行气， 宣畅中焦；茯苓甘淡平， 健脾利湿， 导湿邪下行， 从小便而驱[8， 9]。“湿郁经脉、身热身痛， 汗多自利， 胸腹白疹， 内外合邪， 纯辛走表， 纯苦清热， 皆在所忌， 辛凉淡法， 薏苡竹叶散主之”。方剂组成：薏苡仁、竹叶、飞滑石、白蔻仁、连翘、茯苓、白通草。主治湿热郁蒸、湿热并重之证， 病位在手少阳三焦， 因为湿阻三焦， 热郁湿中， 蕴久成毒， 阻遏气机。方中连翘辅助通草， 共成宣气利小便， 作用于上焦， 使肺气行则水道通；白蔻仁辛开苦降， 燥湿行气以宣畅中焦；滑石辅助生薏仁淡渗利湿以渗下。这种配伍方法， 使湿热之邪分消走泄的具体体现。

1. 2 化湿解毒法的提出 慢性血小板减少性紫癜几经治疗， 热邪渐去， 而毒热搏结， 瘀阻于肾。毒热瘀阻， 气化不利， 蒸腾气化失衡， 水湿内蕴， 湿热蕴结阻遏气机， 血行不利， 经脉瘀阻， 热毒壅盛， 灼营动血， 血滞脉中；热毒入血， 迫血妄行， 血不循经， 形成瘀血， 瘀阻经脉；或用药不当， 而至血热内瘀， 迫血妄行， 损伤血络而尿血；患者因紫癜病情反复发作， 出现镜下或肉眼血尿， 湿热瘀毒， 病情缠绵难愈， “热附血而愈觉缠绵， 血得热而愈形胶固”， 故以清热解毒， 凉血化瘀， 祛瘀止血为主[10-12]。

1. 3 用药选介 将“薏苡竹叶散”与名老中医黄世林经验方“四草四根汤”结合并运用化湿解毒中药， 具体方药：仙鹤草、旱莲草、紫草、益母草、板蓝根、山豆根、茜草根、白茅根、野菊花、半枝莲、茯苓、薏苡仁、黄芩、连翘、淡竹叶等[13]。仙鹤草， 味微苦涩， 性平， 归肺、肝、脾经， 补虚凉血止血。紫草味甘咸， 性寒、归心、肝经， 凉血活血， 解毒透疹， 治斑疹、痘毒， 活血凉血， 主心腹邪气五疸而补中益气[14]。旱莲草即墨旱莲， 其气味俱阴， 人走肝肾， 善补肝肾之阴， 主骨生髓[15]。益母草， 苦辛， 性寒， 归肝、心经， 养血行血， 活血祛瘀， 利尿消肿， 减轻激素不良反应。血见黑则止， 用墨旱莲补阴凉血， 养阴凉血散血， 配伍炒山栀清热养阴凉血止血， 配伍酒大黄则清热散瘀止血， 收敛止血。仙鹤草、白芨配伍收涩清热凉血、解毒化瘀功效[16]。板蓝根及山豆根， 味苦性寒， 归心、胃、肺经， 清热解毒凉血、利咽消肿、止痛。白茅根甘寒， 归肺、胃、膀胱经， 凉血止血而不留瘀， 茜草根苦寒， 归肝经， 凉血和阴， 行血瘀而通经[17]。

上述方药可改善患者的症状及各项血液学指标， 与传统的激素治疗方法比较疗效稳定、无明显不良反应等， 且简便价廉 [18]。

2 附病例报告

患者女， 45岁， 血小板减少2年余。2012年始每逢感冒口服抗生素后出现血小板减少， 未详查， 停服抗生素后血小板上升至8～9万。2014年9月体检血小板9万， 2014年10月初咳嗽， 肺CT：双肺散在多发炎症， 口服抗生素后血小板为39.2×109/L， 初诊：舌象：舌尖赤， 苔黄腻， 脉滑数， 给予中药处方：仙鹤草25 g， 旱莲草25 g， 紫草10 g， 连翘15 g， 茜草根25 g， 板蓝根25 g， 山豆根10 g， 白茅根15 g， 野菊花15 g， 半枝莲10 g， 土茯苓15 g， 白花蛇舌草15 g， 茵陈25 g， 虎杖15 g， 炙甘草10 g， 7剂水煎服。二诊：舌尖赤， 苔薄黄， 脉滑数， 血小板为65×109/L， 血红蛋白（HgB）为106 g/L， 给予中药处方：仙鹤草25 g， 旱莲草25 g， 紫草10 g， 連翘15 g， 茜草根25 g， 板蓝根25 g， 山豆根10 g， 白茅根15 g， 野菊花15 g， 半枝莲10 g， 土茯苓15 g， 白花蛇舌草15 g， 茵陈25 g， 虎杖15 g， 生白术10 g， 炙甘草10 g， 15剂水煎服， 患者病情平稳， 症状改善， 嘱继续服7剂。

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