林慧卿+钟义春+刘艳丽+陈晓正+李珍梅+何健敏+彭桂平

【摘要】 目的 將医院-社区-家庭护理干预模式运用于2型糖尿病患者中， 并对其效果进行分析评价。方法 127例住院且在同一社区居住的2型糖尿病患者作为本次研究对象， 利用简单抽样将其分为干预组（66例）和对照组（61例）。对照组施以常规护理， 干预组则施以医院-社区-家庭护理干预模式， 观察其血糖控制及达标率、用药依从性、糖化血红蛋白（HbA1c）控制情况。结果 干预组干预前空腹血糖为（12.11±1.03）mmol/L， 干预后空腹血糖为（7.08±1.32）mmol/L， 达标率为83.3%， 干预前餐后2 h血糖为（14.15±0.98）mmol/L， 干预后餐后2 h血糖为（9.85±2.32）mmol/L， 达标率为87.9%；对照组干预前空腹血糖为（11.88±1.56）mmol/L， 干预后空腹血糖为（10.78±2.01）mmol/L， 达标率为59.0%， 干预前餐后2 h血糖为（12.28±1.99）mmol/L， 干预后餐后2 h血糖为（11.67±2.88）mmol/L， 达标率为65.6%；干预前两组空腹血糖和餐后2 h血糖比较差异无统计学意义（P>0.05）， 干预后两组患者的空腹血糖和餐后2 h血糖及其达标率比较差异具有统计学意义（P<0.05）。干预3、6个月后， 干预组服药依从性明显高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。干预前后两组患者HbA1c控制结果比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 实施医院-社区-家庭护理干预模式有利于提高患者的治疗效果， 提高生活质量以及患者对糖尿病的自我管理能力。

【关键词】 医院-社区-家庭护理干预模式；2型糖尿病；护理效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.04.078

【Abstract】 Objective To apply hospital - community - family nursing intervention pattern in type 2 diabetes mellitus patients， and to analyze and evaluate the effects. Methods A total of 127 hospitalized type 2 diabetes mellitus patients in the same community as study subjects were divided by simple sampling into intervention group （66 cases） and control group （61 cases）. The control group received general nursing， and the intervention group received hospital - community - family nursing intervention pattern. Observation was made on blood glucose control and standard rate， medication compliance and control of glycosylated hemoglobin （HbA1c） between the two groups. Results The intervention group had fasting blood glucose as （12.11±1.03） mmol/L before intervention and （7.08±1.32） mmol/L after intervention， with standard rate as 83.3%. It had 2 h postprandial blood glucose as （14.15±0.98） mmol/L before intervention and （9.85±2.32） mmol/L after intervention， with standard rate as 87.9%. The control group had fasting blood glucose as （11.88±1.56） mmol/L before intervention and （10.78±2.01） mmol/L after intervention， with standard rate as 59.0%. It had 2 h postprandial blood glucose as （12.28±1.99） mmol/L before intervention and （11.67±2.88） mmol/L after intervention， with standard rate as 65.6%. There was no statistically significant difference of fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose before intervention between the two groups （P>0.05）. After intervention， both groups had statistically significant difference in fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose and its standard rate （P<0.05）. In 3 and 6 months after intervention， the intervention group had obviously higher medication compliance than the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference of glycosylated hemoglobin （HbA1c） control between the two groups before and after intervention （P>0.05）. Conclusion Implement of hospital - community - family nursing intervention pattern is helpful for curative effect improvement， and this method can improve quality of life and self-management ability in diabetes mellitus patients.

【Key words】 Hospital - community - family nursing intervention pattern； Type 2 diabetes mellitus； Nursing effect

随着人们生活方式及环境因素的改变， 如饮食结构不合理以及肥胖等因素导致近年来我国乃至全球的糖尿病发病率增加， 我国作为三大糖尿病大国之一， 据相关统计[1]， 我国糖尿病患者最多， 且有呈年轻化的趋向， 9.7%的患者为20岁以上。作为一种慢性病， 其对人体产生了各种影响， 因此， 如何使2型糖尿病患者更加有效地治疗及预防， 对医务人员非常重要。在我国一级预防主要在社区进行， 糖尿病患者除了接受必要的治疗在医院以外， 大部分活动场所在自己的社区， 社区护理作为医院护理的一部分， 延续其护理， 可更有针对性地对患者进行支持与治疗[2]。然而目前能够将医院-社区-家庭三者联系起来对患者进行护理的地区较少。因此， 患者常得不到更有效的指导[3]。现本院为了提高2型糖尿病患者的治疗效果， 选取2014年1～12月曾在本科住院且在同一社区居住的2型糖尿病患者127例作为本次研究对象， 干预6个月后， 对结果进行分析。现做如下报告。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 筛选2014年1～12月曾在本科住院且在同一社區居住的2型糖尿病患者127例作为本次研究对象。纳入标准：对本研究内容知情同意， 确诊为2型糖尿病， 无其他严重并发症如骨折等， 意识清楚可以配合， 现使用降糖药物进行治疗。排除标准：拒绝参与， 昏迷及不愿参与者以及妊娠者。采用简单抽样将患者分为干预组 （66例）和对照组（61例）。其中， 干预组女32例， 男34例， 平均病程（10.0±2.2）年， 年龄23～86 岁；对照组女30例， 者31例， 平均病程（11.0±1.9）年， 年龄23～86 岁。两组患者性别、病程、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 对照组患者给予常规护理：①根据医嘱给予降糖（口服降糖药/注射胰岛素）、降脂等药物。②进行糖尿病基础知识宣教。③电话随访。干预组患者给予医院-社区-家庭护理干预模式， 具体护理措施：①建立干预管理小组， 成员由专科护士及医生以及社区医生和护士所组成， 对居民健康档案中（糖尿病管理档案）的研究对象做出相应的治疗和护理的计划。②建立电话随访制度， 定期家庭电话随访， 根据患者的情况预约一对一的个体化指导并结合药物治疗。③为患者提供定期的体检， 主要是血糖情况。④举办病友交流会， 进行糖尿病知识的宣教。⑤监督其用药并分发血糖记录表格， 要求患者记录血糖及用药情况。

1. 3 观察指标及评价标准 ①观察两组患者的血糖控制及达标率情况。其中， 达标标准为血糖：空腹血糖：<7.0 mmol/L， 餐后2 h血糖：<10.0 mmol/L。②记录两组患者服药依从性。采用Morisky服药依从性量表 ， 根据患者的回答（做不到、偶尔可以、基本可以、完全可以）对选项分别给予分数， 分值分别为1、2、3、4分， 总分为20分。③比较两组患者HbA1c结果控制情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数± 标准差 （ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者的血糖控制及达标率情况比较 干预组干预前空腹血糖为（12.11±1.03）mmol/L， 干预后空腹血糖为（7.08±1.32）mmol/L， 达标率为83.3%， 干预前餐后2 h血糖为（14.15±0.98）mmol/L， 干预后餐后2 h血糖为（9.85±2.32）mmol/L， 达标率为87.9%；对照组干预前空腹血糖为（11.88±1.56）mmol/L， 干预后空腹血糖为（10.78±2.01）mmol/L， 达标率为59.0%， 干预前餐后2 h血糖为（12.28±1.99）mmol/L， 干预后餐后2 h血糖为（11.67±2.88）mmol/L， 达标率为65.6%；干预前两组空腹血糖和餐后2 h血糖比较差异无统计学意义（P>0.05）， 干预后两组患者的空腹血糖和餐后2 h血糖及其达标率比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者服药依从性比较 对照组干预前、干预后1、3、6个月服药依从性分别为（13.88±2.67）、（14.15±2.35）、（14.39±3.11）、（14.94±3.41）分， 干预组干预前、干预后1、3、6个月服药依从性分别为（13.27±3.81）、（15.56±3.12）、（16.32±2.99）、（18.71±2.11）分， 两组患者干预前及干预1个月后服药依从性比较差异无统计学意义（ P>0.05）；干预3、6个月后， 干预组服药依从性明显高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者干预前后HbA1c控制结果比较 干预前后两组患者HbA1c控制结果比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

糖尿病作为一种慢性病， 威胁着人类的生存。为引起人类的重视， 11月14日已被定为世界糖尿病日[4]。韶关市属中等城市， 经调查， 糖尿病患者的自我管理意识较薄弱， 而糖尿病又是一种可以预防及治疗的疾病[5]， 因此建立医院-家庭-社区联合干预模式以此来对患者进行更全面的监督和纠正， 从而提高患者的疗效以控制糖尿病的发展非常重要[6-9]。

在本次研究中， 经过干预后患者的空腹血糖以及餐后2 h血糖得到了较好的控制， 虽然空腹血糖的平均值离正常还有一定的差距， 但是相比对照组明显改善。两组患者的HbA1c干预前后控制效果比较差异无统计学意义（P>0.05）， 提醒临床应加强餐后控制， 以减少低血糖反应。

2型糖尿病作为一种终身性的疾病， 大多数患者需要终身服药， 因此患者的用药依从性可直接关系到疾病的疗效[10-18]。现分析干预组依从性提高较对照组高且较显著的原因：①一对一指标。干预组中采用干预管理小组对患者进行一对一的指导， 医务人员拥有专科医生和护士， 相对全科更专业。②定期体检。加强患者对自身疾病的重视度， 并且能及时了解自身情况。③上门随访。相对电话随访更正式， 患者也能及时向医务人员寻求疾病的相关知识及得到妥当的处理。但本次研究尚有其弊端及挑战， 如上门随访必然需要更多的人力资源， 加重了本院的工作任务， 因此对本院的人力资源配置有一定的要求。对本院的2型糖尿病医疗队伍的建设及其教育项目有更高的要求， 此外有相关研究指出， 这是防治2型糖尿病的关键[6]。

综上所述， 将医院-家庭-社区联合干预模式运用在2型糖尿病患者中， 可以提高患者对自身血糖的控制以及用药的依从性， 从而控制糖尿病的進展， 减少并发症， 也有利于提高医院糖尿病的管理和影响力及患者对糖尿病的自我管理能力。

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