陈沛宗+程德志

【摘要】 目的 研究分析精索內静脉栓塞术与腹腔镜精索内静脉高位结扎术治疗原发性精索静脉曲张的临床效果对比。方法 60例原发性精索静脉曲张患者， 根据治疗方法不同分成精索内高位结扎组和精索内静脉栓塞组， 各30例。精索内高位结扎组应用精索内高位结扎术治疗， 精索内静脉栓塞组应用精索内静脉栓塞治疗。分析比较两组患者手术时间、住院时间、不良反应发生情况及1年精索静脉曲张的复发率。结果 精索内高位结扎组手术时间（38.2±15.8）d短于精索内静脉栓塞组的（78.5±20.4）d， 精索内高位结扎组的住院时间（3.5±0.7）d长于精索内静脉栓塞组的（1.5±0.5）d， 精索内高位结扎组复发率3.7%低于精索内静脉栓塞组的30.0%， 精索内高位结扎组并发症发生率16.7%高于精索内静脉栓塞组的0， 差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 治疗精索静脉曲张， 精索内高位结扎组时间短， 并发症少；介入性栓塞手术无瘢痕， 恢复最快， 复发率低。可依据原发性精索静脉曲张患者的具体情况使用选择相应手术方法。

【关键词】 原发性精索静脉曲张；精索内静脉栓塞术；腹腔镜精索内静脉高位结扎术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.04.016

【Abstract】 Objective To study the clinical effect of venous thrombosis within spermatic cord and laparoscopic high ligation operation of internal spermatic vein in the treatment of primary varicocele. Methods A total of 60 primary varicocele patients were divided by different treatment measures into high ligation within spermatic cord group and venous thrombosis within spermatic cord group， with 30 cases in each group. The high ligation within spermatic cord group received high ligation within spermatic cord treatment， and the venous thrombosis within spermatic cord group received venous thrombosis within spermatic cord treatment. Analysis and comparsion were made on operation time， hospital stay time， occurrence of adverse reactions， recurrence of varicocele in 1 year between two groups. Results The high ligation within spermatic cord group had shorter operation time as （38.2±15.8） d than （78.5±20.4） d in the venous thrombosis within spermatic cord group. The high ligation within spermatic cord group had longer hospital stay time as （3.5±0.7） d than （1.5±0.5） d in the venous thrombosis within spermatic cord group. The high ligation within spermatic cord group had lower recurrence rate as 3.7% than 30.0% in the venous thrombosis within spermatic cord group. The high ligation within spermatic cord group had higher incidence of complications as 16.7% than 0 in the venous thrombosis within spermatic cord group. All their differences had statistical significance （P<0.05）. Conclusion For the treatment of varicocele， high ligation within spermatic cord provides short time and less complications， while interventional thrombosis operation has no scar， fastest recovery and low recurrence rate. Appropriate surgical method should be chosen according to the specific condition of varicocele patients.

【Key words】 Primary varicocele； Venous thrombosis within spermatic cord； Laparoscopic high ligation operation of internal spermatic vein

当代21世纪中， 男性的不育症俨然成为一个严重的社会伦理问题， 其发病率在全世界范围内逐年升高。精索静脉曲张（varicocele， VC）是一种血管性病变， 指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲， 可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退， 是男性不育的常见原因之一[1-3]。因其相关的阴囊疼痛不适、不育与睾丸萎缩等而广受关注。在男性泌尿生殖系统疾病属于常见多发疾病。多见于青壮年， 发病率占正常男性人群的10%～15%， 在男性不育症中占19%～41%。精索静脉曲张是由于包绕精索的精索静脉和蔓状静脉丛的扩张而引起的血管性精子发生障碍。通常见于左侧， 约占77%～92%， 亦可双侧发病， 约占7%～22%， 少见单发于右侧， 约占1%。传统手术采用腹股沟切口， 作结扎精索内静脉， 并切除阴囊内部分扩张静脉[4， 5]。本文选取60例原发性精索静脉曲张患者应用精索内高位结扎治疗和静脉栓塞治疗， 观察期为1年， 临床以治疗方法产生的手术效果、并发症等方面进行比较分析。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾肇庆市端州区人民医院2014年1月～ 2016年1月泌尿外科手术治疗的原发性精索静脉曲张患者60例。患者年龄25～55岁， 平均年龄（32.5±7.5）岁；临床症状表现：单侧曲张30例， 双侧曲张28例；临床诊断发现中度曲张30例， 重度曲张30例。应用影像学X线、B超及彩色多普勒超声检查， 以图像呈现清晰确诊为精索静脉返流和睾丸静脉曲张情况并判定为原发性[3]， 并由患者签署知情同意书。医生则根据患者治疗方法不同分成精索内高位结扎组和精索内静脉栓塞组， 各30例。两组一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 方法

1. 2 .1 精索内高位结扎组应用腹腔镜经腹精索静脉高位结扎术：气管插管全身麻醉， 取平卧位头部略低。常规消毒， 术野铺无菌巾单。取脐下缘长1 cm横切口， vesser穿刺针穿刺， 证实进入腹腔后， 注入二氧化碳气体形成人工气腹， 压力达2 kPa时， 插入φ1 cm戳卡（trocer）， 经此戳卡注入二氧化碳气体， 维持气腹压力2 kPa， 放入腹腔镜， 接电视摄像头。观察腹腔情况， 探明左侧和（或）右侧精索静脉曲张， 分别于左右麦氏点上方插入φ0.5 cm戳卡， 接操作器械， 仔细游离精索血管束， 于内环口上2 cm用7号丝线双重结扎精索血管束两道， 间距≥0.5 cm。不必分离精索内动脉、静脉， 不必切断精索血管。检查术野无出血， 拔出戳卡， 排尽CO2， 缝合切口， 外敷创可贴。

1. 2. 2 精索内静脉栓塞组应用精索内静脉栓塞术治疗：局部麻醉下采用Seldinger法经皮股静脉穿刺插管， 将导管置入下腔静脉内， 于L1～2椎体水平处用4～5FCobra或三弯导管选择性插管至双肾静脉。当导管进入左肾静脉后， 将导管置入肾门处， 用造影剂10～15 ml， 速率为3～5 ml/s作逆行造影， 以观察下腔静脉与左肾静脉， 根据造影所示下腔静脉、左肾静脉和精索静脉开口的形态及彼此的解剖关系， 对导管作相应的塑形， 插管至精索内静脉内， 于近端放置弹簧钢圈栓塞， 再次造影， 观察造影剂止于精索内静脉盲端， 证实成功15 min后拔管。右侧精索静脉大多于L2～3椎体水平开口于右肾静脉下方的下腔静脉。应注意的是， 少数右精索静脉可直接汇入右肾静脉主干， 其造影方法同左精索静脉造影。

1. 3 观察指标 分析比较两组患者手术时间、住院时间、不良反应发生情况及1年精索静脉曲张的复发率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术时间与住院时间比较 精索内高位结扎组手术时间（38.2±15.8）d短于精索内静脉栓塞组的（78.5± 20.4）d， 精索内高位结扎组的住院时间为（3.5±0.7）d长于精索内静脉栓塞组的（1.5±0.5）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 2 两组术后精索静脉曲张复发率及并发症发生率比较 精索内高位结扎组复发率3.7%低于精索内静脉栓塞组的30.0%， 精索内高位结扎组并发症发生率为16.7%高于精索内静脉栓塞组的0， 差異有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

精索高位结扎手术已成为大多数男性的常见选择。通过1年的临床实践和观察， 通过体格检查、彩色多普勒超声检查基本上可以确诊精索静脉曲张。但应注意鉴别精索静脉曲张合并其他疾病， 如慢性骨盆疼痛综合征所引起的阴囊不适、疼痛、生育等症状[6-8]。应特别注意与躯体症状为主要表现的心理疾患进行鉴别。

到目前为止， 本医院泌尿外科应根据患者是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其他并发症等情况给予治疗。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和手术治疗[9-11]。手术治疗是主要的治疗方法， 可以达到理想的治疗效果。①一般治疗以包括生活方式、饮食调节、物理疗法等。②药物治疗包括针对精索静脉曲张的药物有皂苷类具有抗炎、防止渗出并可以保护静脉壁的胶原纤维作用， 增加静脉血液回流速度， 从而降低静脉压[12， 13]。对于合并生殖功能损害且有生育要求的精索静脉曲张患者， 可使用促进精子发生、改善精液治疗的药物。③手术治疗现阶段应该首先应排除肾肿瘤、肾积水、腹膜后肿瘤、异位血管等继发性因素[14]。展开外科手术治疗和介入治疗顺行或逆行的方法。本文研究结果表明精索内高位结扎组手术时间（38.2±15.8）d短于精索内静脉栓塞组的（78.5±20.4）d， 精索内高位结扎组的住院时间（3.5±0.7）d长于精索内静脉栓塞组的（1.5±0.5）d， 精索内高位结扎组复发率3.7%低于精索内静脉栓塞组的30.0%， 精索内高位结扎组并发症发生率16.7%高于精索内静脉栓塞组的0， 差异均有统计学意义（P<0.05）。

综上所述， 治疗精索静脉曲张， 精索内高位结扎组时间短， 并发症少；介入性栓塞手术无瘢痕， 恢复最快， 复发率低。可依据原发性精索静脉曲张患者的具体情况使用选择相应手术方法。

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