方敏　潘洁　包祺　王欢欢　闻莉　马奇　赵启明

[摘要]体象是人们对自己身体的心理感受，是对自己身体的姿态和感觉的总和。体象与整形美容医学关系密切，是整形美容心理学研究的核心内容，整形美容外科受术者或多或少都要涉及到体象问题。体象障碍定义为客观身体外表并不存在缺陷或仅仅存在轻微的缺陷，而个体想象出自己的缺陷，或将轻微的缺陷夸大，并由此产生心理痛苦的心理病症。本文通过阐释体象障碍的定义，分析体象障碍与整形美容的关系，说明整形美容手术对体象障碍患者的影响，评述现阶段国内外对体象障碍的评估手段，初步探讨整形美容临床中的体象障碍问题。为在不久的将来开拓整形美容业者与心理学专家合作的新领域做一些有益的思考，从而为整形美容就诊者提供更好的服务。

[关键词]体象；体象障碍；整形美容；心理感受

[中图分类号]R395.1

[文献标志码]A

[文章编号]1008-6455（2017）01-0024-03

体象（Body Image），也称身体意像、自像、身象，是人们对自己身体的心理感受，是对自己身体的姿态和感觉的总和，即是个体对自己身体所给予以美丑、强弱等主观评价。体象是与整形美容医学关系最密切的一个心理学概念，关于体象的理论是整形美容心理学基础研究的核心内容，因为要求进行手术治疗的整形美容外科受术者或多或少都要涉及到体象问题。从根本的意义上，与其说美容医学是重塑人体形态，还不如说是重建美容就医者的体象。有利于自我肯定、自我接受的体象称之为积极体象（positivebody image）：反之，则为消极体象。美容医学从表面上看是建立新的身体形象，实际上是改变美容病人的消极体象，或者是恢复病人的积极体象。改进体象是美容医学的重要手段，美容医学的治疗也被称为体象治疗（body-imagetreatment）或体象手术（body-image surgery）。消极体象轻者会使人产生不舒适、不愉快的情绪，重者往往自身难以克服，并严重影响学习、工作和生活，甚至发展成为体象障碍（Body Dysmorphic Disorder，BDD）。

1.体象障碍的定义

对于体象障碍这一疾病的描述早在一个多世纪前就见诸西方学者的文献，1886年Enrico Morselli首先提出了dysmorphophobia的概念，直译而来即“惧畸”。百余年来，学者们对体象障碍的研究不断深入，我国学者何伦将体象障碍定义为：客观身体外表并不存在缺陷或仅仅存在轻微的缺陷，而个体想象出自己的缺陷，或将轻微的缺陷夸大，并由此产生心理痛苦的心理病症。体象障碍又可称为“体象认知失调”，即患者对体象态度与行为的认知成分（态度、信念等）相互矛盾，并由此产生心理痛苦。美国精神病协会所做的第五版精神疾病诊断与数据手册将体象障碍定义为，一种或多种先入为主的感知缺陷或客观身体外表缺陷，对旁人来说该缺陷几乎不可察觉，此外还针对所关注的外表缺陷伴随重复性动作（如反复照镜子，过多梳理，皮肤牵扯，反复确认等）或心理活动（如与旁人比较自身外貌）。

2.体象障碍与整形美容

体象障碍在整形美容外科就诊者中的检出率在各国文献中报道不一：Sarwer等通过特异性的量表测量发现在100位整形美容外科女性患者中，有7%达到了体象障碍的检出标准；Veale等通过量表从29例接受鼻整形术的受术者中，发现共有六例检出者患有亚临床的或轻微的体象障碍，检出率为20.7%。Shridharani认为体象障碍是美容外科就诊者中最常见的精神问题之一，检出率从7%～53%不等。

我国的相关研究中，刘晨等在整形美容外科受术者中检出体象障碍的比率为8%。杨冠华等报道，体象障碍在134例整形手术中的发生率为15.7%。刘晨等在2010年再次报道，在鼻整形术受术者中体象障碍的检出率为16.7%。在男性乳房发育患者中，体象障碍状态的检出率为12%，而乳房缺失者体象障碍的患病率最高，为18%。可以说，体象障碍的患者在整形美容外科患者中占比不低，需要引起整形外科医生足够的重视。

3.整形美容手术对体象障碍患者的影响

整形外科医生说到底还是外科医生，习惯用手术方式解决问题。虽然体象障碍患者很多都寻求手术治疗，但手术作为治疗体象障碍的手段还是很有争议的，多数的研究认为，手术很难对美容就医者有改善。体象障碍评分超过临界值的美容就醫者，其出现术后不满意的概率较大。因此，传统观念认为BDD是心理疾患，是整形美容外科的禁忌证，手术不但达不到预期疗效，而且会带来一些麻烦，甚至使体象障碍的病情恶化。有学者报道，体象障碍患者对手术的满意程度较低，反复的手术导致更低的满意程度，甚至会引起对手术医师的暴力攻击。但在乳房缺失者中，体象障碍量表手术前分值为25.74±13.23，术后下降为18.22±8.08（P<0.05）。说明乳房再造手术可以明显改善患者的体象，提高自尊状态，有利于患者回归社会。Felix在116名女性鼻整形受术者中确诊31名轻中度体象障碍患者，术后1年随访显示，其中25名（25/3l.81%）受术者的体象障碍症状得到改善，且对手术满意率高达90%（28/31），说明鼻整形术可以改善轻中度体象障碍患者的症状。另外，也有一些整形美容外科医师与精神科医师合作，如Edgerton等采用“手术一心理疗法”治疗lOO例包括BDD在内的多种心理障碍患者，取得了良好的效果。

4.体象障碍的评估

对于体象障碍的评估，国际上主要应用BodyDysmorphic Disorder Ouestionnaire-DermatologyVersion（BDDQ-DV），其偏重皮肤科，而且开放性问题较多，在中国应用较难。此外，FACE-Q量表尽管含有部分精神维度评分，但主要侧重于患者对于面部美容效果的评估，缺乏对体象障碍的精确定位，因此也主要用于体象障碍的辅助测评。国外所采用的多为Body Dysmorphic DisorderExamination（BDDE）量表，该量表包含34个半结构性问题，属于临床访问类量表，一般需15～30min，且在临床专业人士或研究人员帮助下完成问卷。由于耗时的原因，其在应用过程中，相较于筛查功能，更偏重诊断及严重程度分级。其严重程度主要取决于是否有回避社会行为（overtavoidant behaviors），从而分为轻中度体象障碍与重度体象障碍。轻中度体象障碍被认为能够从美容手术中获益，而重度体象障碍则被视为美容手术的禁忌症。

中国学者鲁龙光制定的体象障碍自评量表（self-rating scale of body image，SSBI）是目前国内唯一对BDD进行体象测评的自评量表。该量表由8个维度的23个测评项目组成，分别从以下8个维度评价被测试者的心理状态：躯体缺陷感（第1、2题）、体貌认知度（第3、19题）、体貌关注度（第4、9题）、情绪受损度（第5、6、7、17、20题）、社会交往度（第8、15、16题）、体貌改变度（第10、11、12、18、22、23题）、他人评价度（第13、14题）、体障诱因度（第21题）。每项按4级（0 3级）评分（0：没有，1：偶有，2：常有，3：几乎总有），自评分越高，表示体象障碍程度越重。国内多家单位应用该量表进行体象障碍的人群或患者评估，收到了良好的效果。我团队亦根据上述量表，制定了适应于我科临床工作的体象障碍量表（图1），目前正处于初步摸索阶段。

综上，在临床工作中，我们建议，可以用SSBI量表初步评估美容就诊者是否有体象障碍倾向，如有则可使用BDDE量表进一步确定体象障碍的诊断，并评估其严重程度，从而作为是否列为手术禁忌的参考。

5.结论

希波克拉底说过“了解病人是什么样的人，比了解病人患什么病更重要。”从临床上看，相当多的整形美容外科求术者都是被消极体象困扰的人；而整形美容手术的目的，从根本上讲，也就是帮助受术者建立良好的体象。因此整形美容医生更应该了解患者内心深处真正需要什么，学好美容心理学才对得起“拿着手术刀的心理学家”这样一种称谓。