曾几何时，在畅谈将来的时候，我们习惯把“未来”挂在嘴边，眼下，又是一年新春，暮然回首，才发现那些我们曾经关注的“未来的事”要么已然发生，要么正在进行中，要么“即将上演”。

精准医疗，到底值不值

今年1月1日起，上海开始对部分药品集中采购后试行医保支付。第一批试点品种就包括部分肿瘤分子靶向药物，这其中包括易瑞沙、凯美纳、特罗凯、美罗华等高价药。

不仅仅是上海，2015年1月，在药价平均降低19.27%的前提下，浙江省也将15种大病用药纳入了大病医保，格列卫、赫赛汀、美罗华等靶向药也赫然在列。

精准医疗的火爆给肿瘤患者带来了新的希望。但是靶向治疗技术昂贵，分子靶向药物也价格昂贵。这也是始终伴随精准医疗的争议。虽然一些经济发达地区慢慢将其纳入医保目录，但是谈判始终非常艰难，患者自费额度依然非常高。我们不禁要问：精准医疗是否值得？

靶向药物增加经济负担

一项技术从成熟到商业模式落地还有很长的路要走。技术先进的精准医疗如何确切地落地？在近日由中国健康促进教育协会主办的“精准医疗互动研讨会”上，北京大学医药管理国际研究中心的韩晟教授表示，精准医疗的落实需要多方面的权衡，包括卫生资源、社会资源以及公共资源。

靶向药物治疗对身体损伤较轻，但是价格昂贵。以我国家当前的卫生条件为例，2015年中国国家统计局数据显示，2015年我国居民人均可支配收入人均21966元，其中医疗保健消费1165元，仅占7.4%。而相关研究显示，靶向药物日均疗费用439.29—3045.66元，日均费用已达年人均医疗保健消费的2.6倍。

目前已經有部分省份将靶向药物纳入医保范围。从社会风险共担机制来看，精准医学是否值得确实值得探讨。作为第三方的资金处置者，需要权衡这件事情值得不值得，是否有更经济的方式，要投入多少资源更合适。不仅宏观上需要考虑利用有限的卫生资源覆盖更多的医疗需求，在个体上也需要考虑让个体需求消耗尽量少的社会资源。

某种新技术改善得以年为单位的生命获益是否值得？这个问题世界卫生组织给出了相应的标准：如果一个地区某种新上市的疗法，它所改善一个生命年所付出的单位成本低于人均GDP，那这项新技术就是值得的；如果在一倍到三倍人均GDP之间，那这项技术就是可以接受的；如果大于三倍人均GDP的话，那就意味着这项新技术的推广需要适当的控制，不符合一般意义上对于新技术的要求。

基因检测的价值研究

以EGFR检测为例，EGFR是目前国内外研究者公认的一个肿瘤靶向治疗分子。EGFR突变是重要的癌症驱动因子，我国肺癌患者EGFR突变率达30%以上。有研究表明，EGFR发生突变的患者中，大约有75%对TKI治疗有反应。解放军第306医院病理科的沈小英就认为，TKI药物的治疗应当依据EGFR基因检测结果选择治疗对象，筛选最合适的患者进行有针对性的靶向治疗，以提高药物疗效。但是，目前中国晚期非小细胞肺癌NSCLC患者，EGFR基因检测率却很低。

作为有效的医疗手段，EGFR基因检测是否值得推广？会议上，韩晟教授提到日本曾做过相关经济学研究，对进行了基因检测的治疗组和未进行基因检测的治疗组结果进行对比。接受基因检测和不接受基因检测相比较，每增加一个患者生命年，相应治疗费用增加338万日元，而日本人对于治疗的支付意愿为5万美金（约为580万日元）左右。所以研究结果显示EGFR基因检测在日本是可以被广泛接受的。

新加坡也进行了同样的研究，取得了更加积极的结果，EGFR检测是更加经济的方式，更加值得推广。但是，目前我国还没有相关研究，我国的状况需要依赖未来相关研究和资料积累。

目前，经过其它国家对EGFR基因检测支出与收益状况的研究后，很多国家都将EGFR检测纳入医保，包括很多亚太地区的国家，但是我国EGFR基因检测并不在医保覆盖范围之内，检测费用相对依然较高，导致很多患者不选择EGFR基因检测，如果医保能够对其进行覆盖将大幅提高进行EGFR基因检测的比例。

当前，从现有的经济学和相关的研究角度来看，无论是从亚洲的邻国日本还是新加坡，进行基因检测都是未来的趋势。中国如何选择，值得思考。

基因检测如何进医保

医保对于药物和技术的推广有着巨大的作用，基因检测如何能够进入医保体系？以药物的角度分析来看，药物面临的要求有临床必须性、安全有效、质量可控性和价格合理性。

对于拟进入医保的药物来说，价格成为了主要的门槛，韩晟指出，技术的价格可负担性主要包括两方面：首先，技术纳入医保之后能否省钱。这一点需要证据证明，如果不采用基因检测的方式，会浪费多少费用。但是目前我国没有相关研究数据明确显示“因为没有相关的基因检测，将会在靶向治疗上会造成多少浪费”。其次，基因检测技术纳入医保后能够为患者健康带来多大改善，能够为社会创造多大价值？

据韩晟分析，目前以国外的相关研究为参考得出的结论是，基因检测有很大概率是经济可控的。并且，如果基因检测进入医保，随着基因检测覆盖率和使用量的增加，技术均摊研发成本会降低，价格也相应会有所调整。韩晟强调，现在的问题是能否形成共识并一步一个脚印地走下去，专家也应该呼吁临床的必须性和相关的有效性，技术提供方提供技术支持并保证质量可控，做到这些就可以更快地实现医保支付。

我们已经进入了精准医疗时代，无论我们接受与否，无论相关卫生政策专家是否准备好，技术已经到来，我们需要做的不仅是应对。

来源：健康点

《公立医院领导人员管理暂行办法》

近日，中组部会同国家卫计委印发《公立医院领导人员管理暂行办法》（下称《办法》），对县级以上公立医院（不包括军队和国企举办的医院）领导人员，在选育管用各个环节作出具体规定，并自2017年1月13日起施行。《办法》中强调以下几点。

坚持为人民健康服务的方向，认真贯彻卫生与健康工作方针，自觉履行公立医院的政治责任和社会责任，牢固树立“四个意识”，在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。

积极推进符合公立医院管理制度的领导人员职业化建设，大力实施职业化培训，加强实践锻炼，着力提高政治素质、管理能力和专业水平。

加大聘任制推行力度，规范和完善聘任管理，在条件成熟的医院可对行政领导人员全部实行聘任制。通过公开选拔（聘）等方式产生的，一般应当实行聘任制，考核评价以公益性为导向，注意与公立医院绩效评价工作相衔接，防止逐利倾向。

保障公立医院在内部人事管理、机构设置、收入分配、年度预算执行等方面自主权。建立符合医疗卫生行业特点、体现以增加知识价值为导向的薪酬制度。严禁将领导人员收入与医院经济收入直接挂钩。

聚焦突出问题，加大对医疗安全、医药产品、招标采购、医疗费用控制，基建项目、财务管理等重点领域和关键环节的监管力度。

以下是对《办法》的图解。

“两票制”落地，2017年医药流通大变局开启

“今年，全国11个综合医改试点省将推行两票制，同时200个公立医院试点城市也将推行两票制。”国家卫生计生委体改司司长梁万年在1月8日的发布会上透露。当天，《關于在公立医疗机构药品采购中推行 “两票制”的实施意见（试行）》（国医改办发〔2016〕4号）正式公布。

梁万年在发布会上表示，争取在2018年在全国全部推开两票制，而且要“鼓励一票制”，对边远和交通不便的地区，依然允许在乡镇卫生院和村卫生室的药品流通中保留三票制。

什么是两票制？哪些情况可以有例外呢？

“两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。官方的说法是为了缩短流通环节，并打击过票等非法行为。

在两票制的大力推行下，以下是几类企业可以喘口气。

第一类是：药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司），可视同生产企业。

这是什么意思呢？打个比方：某药品生产集团企业A旗下设有几个子公司，这几个子公司或生产化学药品，或生产生物药品。A生产企业又通过控股或全资的方式设立了B医药公司，当B医药公司来分销A下面子公司生产的药品时，不算为一票。前提是，A只能在全国设立一个B医药公司，通过收购控股弄多个医药公司统统是不算的。

第二类是：境外药品国内总代理（全国仅限1家国内总代理），可视同生产企业。这个很好理解，前提也是你只能有一个全国总代理。

第三类是：药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。

举个例子，专注做医药分销业务的九州通已经在全国建立了26家省级子公司，45家地市级分公司；其上海分公司往西藏分公司调拨药品，这种情况可不计为一票。

麻醉药品和第一类精神药品暂不实行两票制，按原方案进行。

两票制说了这么多年，为啥阻力那么大呢？

早在2006年，广东省就率先提出医药改革“两票制”的理念。直到2009年，卫生部等六部委联合出台《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》，业内对“两票制”的讨论就从未间断。

两票制推不顺的原因首先是医药流通企业的反对。一方面大量中小企业会面临倒闭，另一方面，中等规模的企业需时间和财务成本来转型。

其次，地方政府的利益受损。地方上，一些中小规模的药厂靠带金销售生存，也是当地不小的纳税大户，两票制的执行压缩了带金销售的空间，也就压缩了药厂的收入。

另外，公众和舆论也不理解，为什么像柴米油盐这些商品不去搞两票制、不去压缩流通渠道，为什么药品要搞两票制。

两票制对企业有什么影响？

两票制探索比较成熟的地方是福建。该省医保办处长张煊华介绍说，福建两票制的主要做法是：

第一，明确“两票制”的界定，遏制挂票、走票行为。福建省明确：“两票制”就是生产企业向配送企业开具的发票为第一票，配送企业向医疗机构开具的发票为第二票。这和国家版的定义并无差别。

张煊华解释了遏制挂票和走票的过程，他说：“福建省明确了第一票与第二票之间的配送费用差价标准，我们在查看第二票的时候，一定要检验第一票。”

他还介绍，那些“虚开增值税发票过票、洗钱”的企业，那些“把药品和耗材通过底价包销、层层代理，再通过医药代表以回扣、财物等方式贿赂医保定点医疗机构、医务人员、医疗保障系统管理者”的企业，都将计入黑名单。

第二，只招生产企业，不再向流通企业招标，并让生产企业与流通企业的责任连带起来。实行统一配送、减少配送环节。福建省公开选出了11家基本药物配送企业，并规定福建省各个采购片区的配送企业不能超过10家，一个区市设一个采购片区。

从张煊华提供的数据看，两票制进一步加剧了医药流通市场的集中度。以配送企业为例，该省配送企业的数量由原来的200多家减少到目前的62家，对于基本药物配送费用由原来的5～8%降低为3～5%。

两票制会加剧医药流通市场的集中度，这也是医药人士的共识。

道理很简单，两票制下，一家企业要想把自己的药品销往全国，如果没有次级代理的话，只能依靠自己的能力在各地建立分公司，建立药品仓储中心和配送企业。而目前，中国有实力可以做到这些的就是国药控股、上海医药、华润医药、九州通这几类大型的医药商业公司了。

实际上，这些医药公司在中国的市场集中度本身就很高了，并不需要“支持”和“鼓励”。

商务部于2016年公布的《2015年药品流通行业运行统计分析报告》显示：“从市场占有率来看，2015年，前100位药品批发企业主营业务收入占同期全国医药市场总规模的68.9%，比上年提高3.0个百分点，其中前3位药品批发企业占33.5%，比上年提高2.6个百分点，前10位企业占46.9%，比上年提高2.9个百分点，前50位企业占63.1%，比上年提高3.1个百分点；主营业务收入在100亿元以上的批发企业占同期全国医药市场总规模的51.7%，比上年提高2.9个百分点。”

这些数字告诉我们，市场占有率前100名的药品批发企业，他们的市场规模加起来已经超过50%。全国共有药品批发企业13508家，从数量上看，这些百强企业不过是其中的凤毛麟角。

如何避免两票制落地过程中虚开发票的问题？

从技术角度看，国家税务总局货物劳务税司副巡视员张卫透露，从2017年1月1日起，都可以通过增值税发票查验平台，对专用发票、普通发票、机动车发票、电子发票进行查验，平台可进行全票面信息的查验。比如，以医院购进药品发票为例，医院工作人员可以通过查验平台对发票中的开票日期、购销双方的信息、藥品名称、药品的规格型号、数量、单价、金额等内容进行全面的查验。

国医改办发〔2016〕4号要求，公立医疗机构在药品验收入库时，必须验明票、货、账三者一致方可入库、使用，不仅要向配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具加盖印章的、由生产企业提供的进货发票复印件，两张发票的药品流通企业名称、药品批号等相关内容互相印证，且作为公立医疗机构支付药品货款凭证，纳入财务档案管理。每个药品品种的进货发票复印件至少提供一次。鼓励有条件的地区使用电子发票，通过信息化手段验证“两票制”。

国家曾在哪些场合要求推动两票制？

两票制是医改的重头戏，2016年，诸多重要会议都提到了推广两票制。当然，此次国医改办发〔2016〕4号文的实施效果还需要进一步观察。

4月6日，国务院常务会议审议深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务时，明确要求推行“两票制”。

8月19日，全国卫生与健康大会也明确提出实施药品采购“两票制”改革。

10月23日，在《中共中央办公厅 国务院办公厅转发<国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见>的通知》中，推广了福建等地公立医疗机构药品采购“两票制”的经验。

12月30日，中央全面深化改革领导小组召开第31次会议研究进一步改革完善药品生产流通使用政策，再次强调要完善药品、耗材、医疗器械采购机制，推行药品购销“两票制”改革。

来源：奇点网

PPP模式会成为行业新风口吗？

中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏在公开场合多次表示，未来40%的公立医院将会被收购。其实，除了被收购这条出路外，PPP模式或也将成为不少公立医院的新选择。

1月5日晚，阳普医疗（300030.SZ）发布关于“宜章县中医医院整体搬迁PPP项目”新进展的公告。公告明确了阳普医疗与宜章县中医医院各自的出资额以及股权占比：其中，阳普医疗出资2亿元，占注册资本的83.33% ；宜章县中医院授权的开元（宜章）投资有限公司（以下简称“开元投资”）出资4000万元，占注册资本的16.67%。

不仅仅是阳普医疗，因为再融资渠道更通畅，医疗类上市公司对PPP模式控制医院资产兴趣向来浓厚。不久前，尚荣医疗（002551.SZ）董秘林立在投资者开放日活动中透露，计划用3-5年的时间，运用PPP的模式掌控30家医院，管理2万张床位。和佳股份（300273.SZ）也于去年底公告与尉氏县第三人民医院的PPP合作模式。在香港联交所上市一年多的环球医疗（02666）更是豪掷近百亿上马医疗PPP项目。

全国PPP综合信息平台项目库数据显示，截至2016年8月31日，医疗卫生领域共有463个项目入库，涉及投资金额已超2000亿元。

在刚刚过去的2016年，公立医院改革继续深入推进，大约500家公立医院消失，这些消失的公立医院大多被民营资本通过并购、收购等方式转型成民营医院。与这起公立医院收购潮几乎同步发生的，就是医疗PPP模式开始在全国兴起。

据不完全统计，2016年公开可查询的上市企业参与医疗PPP模式的案例多达数十起，其中一大主力参与方为上市医药类企业。

医疗PPP看上去很美

PPP（ Public—Private—Partnership）模式，即公私合营，政府与私人组织之间为同一个项目建设形成合作关系，包括BOT（建造-运营-移交方式）、BOO（建设—拥有—经营）、TOT（转让-经营-转让）等多种形式。

作为一种融资形式，PPP的本质是政府通过给予私人组织特许经营权和收益权，以获得公共服务与基础设施的建设，从而缓解或解决政府财务窘迫问题。

凤凰医疗堪称国内PPP模式的成功代表。凤凰医疗集团的IOT模式就是通过对医院进行固定投资承诺，改善医院的医疗设施和诊疗设备，以交换在若干年期限内管理和营运相关医院，从而收取医院的管理费、供应链等收益。其中，供应链收益主要包括药品、耗材所获得的差价利润，这也是大多数上市企业参与医疗PPP模式的最主要的盈利方式。

不过，随着公立医院逐步取消药品加成，禁止“二次议价”等政策的影响，供应链收益的利润将逐步下降，这是所有参与PPP模式企业都将面临的一大挑战。

财政部PPP工作领导小组办公室主任、金融司司长孙晓霞曾在一次会议上表示，国内PPP项目目前主要面临四大难题：一是项目规范实施难，二是健全配套政策难，三是社会资本退出难，四是人才队伍建设难。

具体来说，这些难题包括：一些地方为尽快上项目，通过“假的”政府购买服务，进行基础设施融资，或者通过固定回报承诺、回购安排、明股实债等方式，借PPP之名行变相融资之实；在与社会资本的谈判过程中，一些地方政府侧重准入保障，对社会资本的市场化退出，缺乏规范化、制度化的安排，导致社会资本退出具有较大的不确定性，影响了企业和金融机构參与PPP项目的积极性；一些地方政府和项目实施机构缺乏真正熟悉政策和业务的人员，也缺乏PPP项目运作经验，操作能力相对不足，在项目谈判的过程中，甚至难以与社会资本“对话”。

上述这些难题在目前正在推进的医疗PPP项目都有所涉及。国家发改委公共管理与社会体制研究室副主任张璐琴此前在一篇调研文章中提到，有一些推荐项目未经PPP适用范围的严格论证，PPP项目实际签约率较低。一些项目并不具有公共产品特征，应由市场来提供，戴PPP的“帽子”也仅是为了融资（例如很多地方定位高端的老年公寓、康复中心等）。各省区汇报的医疗PPP项目与各地实际运行差异较大。北京、云南等地实际运行的医疗PPP项目较多，但在项目库中却无法反映。

值得注意的是，目前参与PPP模式的医院以县级公立医院为主，而目前被收购的公立医院也集中在县级二甲医院，且多数集中在中西部省份。而且，目前被收购的医院或者愿意采取PPP模式的医院要么因为当地政府财政压力不堪重负，要么本身经营陷入困境，对于接盘的企业来说其实是一个“烫手山芋”。有业内人士表示，运营能力将成为PPP参与者越来越重要的竞争优势。

PPP市场或将进一步扩容

去年9月，国家发改委推介了三批PPP项目，总规模达6.37万亿元。预计2017年PPP项目落地规模或达3.8万亿元。中信证券认为，除了建筑、环保等传统领域PPP继续保持增长外，医疗、养老等领域PPP市场将进一步扩容。

PPP Canada和IUK的数据显示，加拿大和英国的医疗PPP项目占比分别达49%和19%。而目前我国医疗PPP项目占比仅为5%，未来仍有较大的提升空间。

国泰君安在一份研报中指出，医疗PPP方兴未艾，主要涉及土建、医药器械与服务、卫生与医院IT等三大环节。围绕每年1500～2000家新增医院，市场规模接近5000亿元。短期来看，医疗PPP主要涉及项目和产品制为主的土建、医药器械与服务、IT。

随着互联网的发展，医疗PPP与大数据结合将是大势所趋。去年6月，国务院办公厅发布了国务院办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见。意见提出，从财税、投资、创新等方面对健康医疗大数据应用发展给予必要支持。推广运用政府和社会资本合作（PPP）模式，鼓励和引导社会资本参与健康医疗大数据的基础工程、应用开发和运营服务。

当然，医疗PPP也并非无脑火爆。社会资本是否愿意进入，公有资本的态度非常关键。特别是目前很多PPP项目，政府依然坚持非营利公益性公立医疗机构的定位不变。这一前提下，医疗投资者考虑回报时势必更加审慎。

2015年12月，河南省荥阳市人民医院整体建设PPP项目签约，这是河南省第一个医疗类PPP项目，项目预算总投资6.4亿元，项目特许经营期为12年。项目公司通过获取可用性服务费及后勤服务费弥补其投资及运营成本，获得合理回报。

对咨询公司来说，荥阳市人民医院的PPP运作方案并不复杂，关键是医院定位要明晰。负责该项目的主任咨询顾问王子才向媒体透露，“在这个案例中，荥阳市政府愿意承担投资责任，PPP模式的操作就简单明了。”

除了公有资本必须履行承担投资责任外，在实际操作中，医疗投资者大多愿意“捡现成的”，也就是成熟的医院项目。一方面，新建医院的周期更长，投资回报更慢，另一方面，新建医院要获得审批，必须符合当地医疗服务规划，往往选择医疗资源和患者资源暂时较为匮乏的地区，市场的不确定性更大。

也有对医疗PPP不“感冒”的。汕头市中心医院副院长林本丹就直言：“如果引进的社会资金是用于购买医生护士服务费的，那就是彻头彻尾的慈善项目。而目前想进入公立医院的社会资金，全都瞄准医院和商业挂钩的两大块：药品、设备及耗材。天！医改成功的关键正是这两大块大幅降价，而医疗服务价格随之提高。社会资金进入这两个领域，靠他们来购置药品和耗材及设备，能将价格降低吗？这个问题，无需专业人士回答，就算随随便便一个路人甲也会告诉你：‘那是绝对不能的！”

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国务院：不准儿童、中医、妇产等公立医院改制

2016年，中国共有一百多家公立医院被改制；社科院朱恒鹏教授更是曾预言，未来40%的公立医院将会被改制。那么十三五期间，公立医院改制浪潮将会到来吗？哪些公立医院将首当其冲？哪些公立医院又将被保护起来？

“十三五”医改规划明确提出，原则上政府举办的传染病院、精神病院、职业病防治院、妇幼保健院和妇产医院、儿童医院、中医医院（民族医院）等不进行改制。

相信对于不少致力于公立医院改制的人士来说，这是一盆冰水。意味着儿童医院、中医院、妇产医院等将在十三五期间被保护起来，不准社会资本染指，不准地方政府动卖这些医院的心思。

这将意味着，社会资本想进入火热的儿科、妇产领域，只能自己花钱新建医院了。

国企医院将成改制重点

“十三五”医改规划明确提出，规范公立医院改制，推进国有企业所属医院分离移交和改制试点。

这将意味着国有企业所属医院将成为十三五期间改制的重点，反正不管是移交给地方政府还是进行所有制改革，反正，国有企业“办社会”的时代正在远去，职工医院也将逐步成为历史。

朱恒鹏认为，现在全国有8000多家国有企业医院，其中有差不多2000家医院是优良资产。这批医院的全盘卖出已经在各级领导层面达成了共识。

也就是，绝大多数国企医院还是将走改制路线，因此，煤炭总医院、一汽总医院等国企医院的命运或许已经注定，只是时间问题。

对于国有企业医院职工来说，将是机遇和挑战并存。改制后，有能力的将会获得高回报，混日子的时代将一去不复返。

大批城市二级医院或将被抛售

根据非禁即入的政策原则，没有禁止的公立医院原则上都是可以改制的，那么除了国企医院，哪些医院也将成为改制的重点呢？

朱恒鹏分析，地方医院中的三级医院属于优良资产，卖出的可能性较小，但由于地方政府负债达30万亿元，政府无钱支持二级及以下医院只是时间问题，二级医院的卖出也将是大趋所势。

据业内人士分析，一些省会级、地级城市的二级医院综合性医院，处于夹心层，处境艰难，未来将成为改制的重点。

据了解，这些医院及医生的处境非常艰难。以福建三明市一家二级医院为例，患者要么被县医院拦截，要么被三甲医院虹吸，因此这些医院几乎可以说是患者门可罗雀，副主任医师年薪也就四五万元，毫无积极性可言，也看不到希望。

因此，改制对于这些二级医院及医护来说，或许也是一种解脱。