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1 研究背景与研究意义

1.1 研究背景

慢性非传染性疾病[1](Chronic non-communicable diseases，NCDs)简称“慢性病”，是指一类起病隐匿、病程长且缓慢、病情迁延不愈、病因复杂、不构成传染、经过长期积累形成的疾病的总称。

随着我国人口老龄化的加剧，慢性病发病人数快速上升，慢性病导致的死亡人数已占我国总死亡人数的85%，其疾病负担已占我国总疾病负担的70%[2]。黑龙江省(以下简称“我省”)常见慢性病患病率前4位依次是高血压病、高血脂症、糖尿病和冠心病，这4种疾病应为该地区居民防治疾病的重点[3]。

1.2 研究意义

慢性病已经不再只是公共卫生问题，而是影响我省经济和社会发展的重大问题，加强慢性病综合健康管理(Chronic disease management，CDM)显得非常重要。

本文结合我省经济社会发展情况及医疗卫生资源现状，从我省慢性病群体的实际需求出发，探索在新形势下符合我省实际情况的“医疗机构-社区-患者-志愿者”多位一体的慢性病综合健康管理服务模式，旨在提高居民预防疾病意识，改善患者生活质量，充分利用社会资源，降低医疗成本。

2 国内外研究现状

2.1 国内研究现状

我国目前慢性病健康管理服务模式主要有4种：一是慢性病信息监测系统模式，主要是收集、管理、分析和临床利用慢性病病例的报告、随访及相关信息[4]；二是慢性病自我管理(Chronic disease selt-management，CDSM)模式，该模式能改变患者及家庭成员缺乏自我管理知识和技能的弊端，符合我国人口基数大、医疗资源紧缺的基本国情，并且投入成本低，能同时覆盖大量慢性病患者，对我国慢性病健康管理意义重大[5]；……