徐艳艳

（江苏省泗洪县人民医院呼吸内科，江苏 宿迁 223900）

老年慢性阻塞性肺疾病患者常见住院原因为急性加重、气胸等，尤其气胸，病情更为急重。老年慢性阻塞性肺疾病患者初次气胸时，其基础肺功能尚可，经积极持续胸腔闭式引流后多可肺复张。有资料显示，肺复张时间不超过10天[1]。根据我科多年临床收治经验，气胸患者平均肺复张时间在一周左右。若经积极持续胸腔闭式引流，肺复张时间超过10天则视为肺复张困难。近年，我科收治8例肺复张困难的老年慢性阻塞性肺疾病初次合并气胸的患者。根据其诊疗经过、随诊结果，进而讨论老年慢性阻塞性肺疾病患者初次气胸出现肺复张困难存在肺癌的可能性。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

8例患者均为老年男性，年龄55～83岁，平均年龄69岁，均有慢性阻塞性肺疾病史，均有吸烟史。其中1例既往有肺结核史，其余7例否认有肺癌及其他胸肺疾病史。

2.2 临床诊疗

7例以”咳嗽、咳痰伴气喘急性加重1 h～1月”入院，1例以”胸痛1 h”入院。入住我科当天，8例均行胸部CT检查明确合并气胸。其中，7例为左侧气胸，1例为右侧气胸，压缩面积在50%～80%之间。8例均符合胸腔置管闭式引流指证。8例均先予以静脉导管置管持续闭式引流，效果差，后都改为胸外科带针胸管持续闭式引流。8例引流时间都超过10天。8例在诊疗过程中发现4例合并肺癌，比例高达50%。其中，2例为病理诊断，2例为临床诊断。4例肺癌组合均异常。见表1。

表1 临床资料

2例病理诊断病例中：1例左侧气胸，入院当天胸部CT提示右肺门占位，引流12天肺复张出院，后合并大量胸腔积液再入院，胸水找脱落细胞提示见大量异型细胞，考虑癌；另1例左侧气胸，入院当天胸部CT未见占位表现，引流25天，未见复张，带管出院，二月后发现右侧锁骨上淋巴结肿大，进而活检，病理提示鳞癌，见图1。2例分别予以胸腔注射化疗药物和全身化疗药物应用，但仍在气胸后半年内死亡。

图1

2例临床诊断病例中：1例左侧气胸，第一次胸部CT未见占位，引流26天后，肺复张复查胸部CT提示左上肺占位，拔管出院第二天，突发双侧气胸，入住ICU，后死亡；1例左侧气胸，第一次胸部CT提示左下肺占位，引流16天，仍未复张，自行带管出院，一月后随访时已死亡。

其余4例不合并肺癌的病患中：1例引流10天时突发脑血管意外死亡；1例引流18天后转胸外科手术治疗，手术顺利；1例引流16天时要求带管出院，半月后肺复张，门诊予以拔管；1例引流17天带管出院，三周后再入院重新置管，最终肺复张。后3例随访一年，目前状况均良好，均未复发气胸。

3 结 果

8例在诊疗过程中发现一半合并肺癌，比例高达50%。相比之下，4例合并肺癌的初次气胸的老年慢性阻塞性肺疾病患者，临床表现与普通气胸无异，但引流效果更差，甚至根本无效，即便肺复张，复发气胸时间更早。其中，有2例入院第一次胸部CT因气胸后肺压缩未发现肿块，肺癌诊断滞后，预后极差。

4 讨 论

在慢性阻塞性肺疾病的诊疗过程中，常过多关注于气胸、呼吸衰竭、肺源性心脏病等为人熟知且纳入教科书中的并发症。根据GOLD指南，肺癌是慢性阻塞性肺疾病的

十大并发症之一。然而，在基层，临床上普遍对这一观点重视不足。当慢性阻塞性肺疾病患者合并气胸，更疏忽再合并肺癌可能。之前有肺癌合并气胸和癌性气胸的报道[2]，大都为确诊肺癌的患者并发气胸，这类情况易诊断，即便病情恶化也容易得到患者理解。根据我科收治8例初次气胸的老年慢性阻塞性肺疾病患者的诊疗经过和随访结果，提示气胸发生时所行胸部CT检查即便未见占位，因其肺有压缩，理论上影像学上也不能完全排除肺癌可能，实践中更证实肺压缩更容易掩盖肺癌病灶；经胸腔闭式引流肺复张后拔管前，建议复查首选胸部CT，而不是胸片，后者易再次漏诊肺癌可能；若合并液气胸，尽量尽早取引流管中胸水送检病理找脱落细胞；肺癌组合可做为这部分常规检查。

通过以上手段，积极寻找肺不张原因，尤其是排除合并肺癌可能至关重要，因为，长时间引流，不仅延长住院时间，增加了经济负担和院内感染机会，更易增加病患的不满和不信任，引发激烈的医患矛盾和纠纷。从患者的角度而言，肺癌目前已居我国癌症死亡的首位，早期诊断，患者从中获益更多。

[1] 李 毅,李月川,马 晖,等.慢性阻塞性肺疾病并发气胸者患侧肺预后影响因素的临床分析附94例报告[J].国际呼吸杂志,2012,5(9):672-677.

[2] 麦转英,阮旭东.原发性肺癌合并自发性气胸7例临床分析[J].临床肺科杂志,2012,5(5):896.