童玫玫 王向辉

·病例报告·

巨大后鼻孔息肉脱垂至会厌1例

童玫玫 王向辉

资料 患者男性，18岁。因左鼻塞、流涕、睡眠打鼾、讲话含糊不清3年于2016年8月11日入院。6年前在当地医院行“左鼻腔息肉”手术。3年前无明显诱因出现左侧鼻塞，呈渐进性加重，时有吞咽困难，伴睡眠打鼾，仰卧位时呼吸困难。门诊以“左后鼻孔巨大息肉”入院。一般状态可。鼻内镜检查：左侧鼻腔后部息肉样物，垂向后鼻孔、口咽部，直达喉咽部，表面光滑(图1)，巨大息肉样物占据口咽腔大部(图2)。磁共振成像(MRI)示左侧上颌窦软组织增生性病变有向后鼻孔、鼻咽腔及口咽腔延伸，病变入喉咽部，下端已达会厌水平(图3)。入院诊断为“巨大后鼻孔息肉”。在全身麻醉下行鼻内镜下左后鼻孔息肉摘除术。术中见左鼻腔内灰白色息肉样物，蒂位于左上颌窦内，经口腔见息肉样物上端隐于软腭之后,下端入喉咽部,约平会厌上缘水平。息肉样物质韧,触之不易出血。因巨大息肉无法经鼻腔取出，用卵圆钳经口腔完整摘除息肉的实质性部分，息肉大小为10 cm×3 cm×3 cm(图4)。切除钩突，扩大上颌窦开口，见息肉的囊性部分位于上颌窦前下壁交角处，无法经中鼻道全部切除。以直径4 mm的套管针行左上颌窦前壁穿刺，经穿刺孔导入弯头切割器，经中鼻道，在70°内镜直视下，吸切息肉的全部囊性部分，术毕。术后病理报告：炎性息肉(图5～6)。术后2周复查鼻内镜，左鼻腔通畅，窦口引流好。门诊随访2个月未见复发。

图1. 内镜下见鼻腔后部实质性息肉样物 图2. 口咽部见实质性息肉样物,占据口咽腔大部分

图3. 增强MRI显示:鼻腔内巨大长条形囊性新生物，下垂至会厌水平。新生物表面光滑，囊壁均匀增强 图4. 切除的后鼻孔息肉，大小约10 cm×3 cm×3 cm

图5. 图6. 显微镜下呈炎性息肉改变

讨论 后鼻孔息肉是一种相对少见的鼻部疾病，占鼻息肉的4%～6%[1]。Killian[2]于1906年首先描述了此病。后鼻孔息肉的病因并不清楚，可能与过敏和某些炎性因子有关[3]。但更多的研究[4-5]认为后鼻孔息肉来源于上颌窦囊肿。后鼻孔息肉可分为实性和囊性2部分，其中，实性部分突入后鼻孔，囊性部分可发生在上颌窦的内、外、前、上和下壁的黏膜，并与实性部分相连。完全切除包括囊性部分在内的息肉是手术成功的关键[4]。也有报道[6]后鼻孔息肉部分可呈内翻性乳头状瘤。

鼻塞是后鼻孔息肉最常见的主诉，患者可同时伴有鼻腔分泌物增多、闭塞性鼻音等。随着后鼻孔息肉向口咽部突入，患者可出现咽部异物感，讲话含混不清。本例患者巨大后鼻孔息肉突入喉咽腔，并达到会厌水平十分罕见。因为巨大息肉压迫口咽和喉咽部，患者出现不同程度的吞咽困难和呼吸困难。患者无法仰卧入睡，被迫采用俯卧式睡眠。巨大息肉为全身麻醉插管带来潜在风险，全身麻醉诱导过程中如无法顺利完成气管插管，必须快速经口去除后鼻孔息肉的实性部分，以维护气道通畅。若患者出现窒息、氧饱和度下降，需紧急行气管切开或环甲膜穿刺。本例患者麻醉时在可视喉镜下将口咽部息肉轻微上提，暴露会厌及声门，顺利将导管插入，完成全身麻醉。

彻底切除是后鼻孔息肉的主要治疗方法。目前内镜下经中鼻道进路已经取代了传统的经上颌窦前壁进路。内镜下经中鼻道进路避免了上颌窦前壁进路对牙齿发育的影响。中鼻道进路对上颌窦后部暴露良好，对上颌窦前部，特别是前内角处暴露欠佳，常常无法彻底暴露并切除上颌窦内息肉的囊性部分[7]。这是本例患者第1次手术鼻内镜下“经鼻腔进路行鼻息肉手术”6年后复发的原因。国外也有研究[8]支持这一观点。本例患者手术中发现后鼻孔息肉囊性部分位于上颌窦前内壁交角，无法经中鼻道彻底切除。于是采用经上颌窦前壁穿刺技术，导入弯的切割头，经中鼻道在70°内镜直视下彻底切除息肉的囊性部分。有研究[9]认为这种方法可以有效减少后鼻孔息肉的复发。

后鼻孔息肉依其大小不同，可引起鼻塞、流涕、说话含糊不清以及呼吸困难等不同症状。内镜下经中鼻道进路切除后鼻孔息肉，并去除上颌窦内的全部囊性组织是标准的手术方法。如果无法切净上颌窦内的全部囊性组织，应考虑行上颌窦前壁穿刺，导入切割吸引器，完成囊性部分的全部切除，以减少术后复发。

[ 1 ] Chen JM, Schloss MD, Azouz ME. Antro-choanal polyp: a 10-year retrospective study in the pediatric population with a review of the literature[J]. J Otolaryngol, 1989,18(2):168-172.

[ 2 ] Killian G. Origin of the choanal polyp[J]. Lancet, 1906,2(1):81-82.

[ 3 ] Berg O, Carenfelt C, Silfversward C, et al. Origin of the choanal polyp[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1988,114(11):1270-1271.

[ 4 ] Maldonado M, Martínez A, Alobid I, et al. The antrochoanal polyp[J]. Rhinology, 2004,42(4):178-182.

[ 5 ] 李树华,石洪金,吴大海,等.上颌窦后鼻孔息肉起源临床观察[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,47(9):764-766.

[ 6 ] 康源,顼如英,魏育宗,等.后鼻孔巨大乳头状瘤1例[J].武警医学,2004,15(6):446.

[ 7 ] Min YG, Chung JW, Shin JS. Histologic structure of antrochoanalpolyps[J]. Acta Otolaryngol, 1995,115(4):543-547.

[ 8 ] Hong SK, Min YG, Kim CN, et al. Endoscopic removal of the antral portion of antrochoanal polyp by powered instrumentation[J]. Laryngoscope, 2001, 111(10):1774-1778.

[ 9 ] Lee TJ, Huang SF. Endoscopic sinus surgery for antrochoanal polyps in children[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2006,135(5):688-692.

(本文编辑 杨美琴)

浙江省绍兴市第五医院耳鼻喉科 绍兴 312000

童玫玫(Email：173431794@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.02.018

2016-09-13)