郝丽丽 夏忠芳 王智楠 李隽

·临床研究·

小儿双侧支气管异物40例临床特点及治疗分析

郝丽丽 夏忠芳 王智楠 李隽

目的 总结儿童双侧支气管异物的临床表现和治疗。方法 回顾分析40例双侧支气管异物患儿的临床资料，包括临床表现、影像学检查、术中所见及并发症。结果 40例患儿均有明确异物吸入史。主诉阵发性咳嗽38例、喘息40例、阵发性呼吸困难5例。体格检查：双肺呼吸音减低16例、单侧呼吸音减低24例、呼吸困难22例。25例患者术前行肺部仿真CT，提示双侧支气管异常密度灶16例；9例患者胸部X线片提示双侧支气管内病变2例；6例无影像学资料。CT与术中情况的符合度高于胸部X线片(χ2=4.636，P<0.05)。患儿均行硬质支气管镜下异物取出术，3例经历2次以上手术，无死亡病例。术中血氧饱和度<80%者31例、心率下降2 例、出血2例、术后拔管困难3例。异物位置：左主支气管、右主支气管(左1右1)16例，左肺叶支气管、右主支气管(左2右1)8例，9例为左2右2，7例为左1右2。不同异物位置组术前呼吸困难的发生率差异有统计学意义(χ2=15.9，P<0.05)。结论 阵发性咳嗽、喘息、伴阵发性呼吸困难是小儿双侧支气管异物的主要临床表现。异物位置与术前呼吸困难紧密相关，合并呼吸困难提示至少有一侧异物位于主支气管。尽早行硬质支气管镜检术是其安全救治措施。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：119-122)

异物；双侧支气管；儿童

呼吸道异物是小儿耳鼻咽喉科常见的急危重症，需及时诊断，正确处理[1]。儿童呼吸道异物多为单侧支气管阻塞，双侧支气管异物较少见。双侧支气管均有异物时，患儿症状更急，需更及时、准确的诊断和处理。为总结幼儿双侧支气管异物的临床特征和诊治要点，回顾分析本科2011年1月～2015年12月收治的双侧支气管异物患儿的临床资料。

1 资料与方法

1.1 资料 本院收治的经硬质支气管镜检查确诊的呼吸道异物患儿共2 479例，其中双侧支气管异物40例。40例患儿中，男性30例、女性10例；年龄8个月～2岁，中位年龄1岁5个月，<1岁1例，≥1～2岁39例；病程2 h～120 d，<24 h 22例, ≥24 h～7 d 10例，≥7 d 8例。动物性异物(鸭骨)1例(2.5%)；植物性异物39例(97.5%)，其中花生米20例(50%)、蚕豆粒4例(10%)、板栗2例(5%)、荸荠1例(2.5%)、核桃2例(5%)、黄豆1例(2.5%)、开心果1例(2.5%)、葵瓜子2例(5%)、西瓜子3例(7.5%)、苹果粒1例(2.5%)、菱角1例(2.5%)、豌豆1例(2.5%)。

1.2 方法 所有患儿行全身麻醉下硬质支气管镜(Karl Storz，德国)镜检及异物取出术。术中中断患儿自主呼吸，通过支气管镜侧孔持续正压给氧，快速解除一侧支气管异物，保证一侧肺通气。不合并肉芽，双侧异物位于同一级支气管的，先取右侧；双侧异物位置水平不同的，先取近心端，位置更“浅”的一侧。一侧合并肉芽的，先取没有肉芽的一侧。双侧合并肉芽的，先取肉芽相对少、更易操作的一侧。对位于2级支气管及以下的异物可在0°内镜辅助下完成取出，必要时可给予单侧肺泡灌洗术。术后视麻醉复苏情况，拔管困难者带管送重症监护室(SICU),术后给予抗感染雾化对症治疗。

统计临床表现、术前影像学、术中所见及手术并发症，比较术前影像学与术中所见的符合情况。根据术前是否合并呼吸困难分为呼吸困难组和呼吸平稳组。对2组的性别、年龄、异物种类、异物位置、异物形状、病程进行统计学分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，计数资料采用χ2检验,计量资料不服从正态分布者，以中位数表示，采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现及术中所见 家长代诉阵发性咳嗽38例(95%)、喘息40例(100%)、呼吸困难5例(12.5%)。体检见呼吸困难22例(55%)、双肺呼吸音减低16例(40%)、单侧呼吸音减低24例(60%)、合并湿啰音13例(32.5%)、合并哮鸣音17例(42.5%)。40例患儿均有明确异物吸入史(100%)。根据支气管的分级[2]，异物位于主支气管记为1，位于肺叶支气管及以下的均记为2，异物位置有左1右1，左2右1，左1右2，左2右2的4种，具体见表1。术中血氧饱和度降至80%以下定义为严重血氧饱和度下降[3]，共31例(77.5%)；血氧饱和度降至60%以下9 例(22.5%)。术中心率下降2例(5%)，支气管黏膜出血2例(5%)，术后拔管困难3例(7.5%)。术后1～3 d拔管。无气胸及死亡病例。

单因素分析结果显示，6个可能导致呼吸困难的危险因素中，不同异物位置组术前呼吸困难的发生率差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。对异物位置两两比较，双侧异物位于主支气管时出现呼吸困难的概率高于位于肺叶支气管，差异有统计学意义(P<0.05)。右侧异物位于主支气管时出现呼吸困难的概率高于位于肺叶支气管，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1 双侧支气管异物患儿术前出现呼吸困难的单因素分析结果[n(%)]

注：a示P<0.05,差异有统计学意义

表2 4种异物位置合并呼吸困难的两两比较

注：a示P<0.05,差异有统计学意义

2.2 术前影像学与术中所见的符合情况 25例患儿术前完成肺部仿真CT ，结果提示双侧支气管内异常密度灶16例(64%)，9例提示单侧支气管内异常密度灶(36%)。9例胸部X线片提示双侧支气管病变2例(22.22%)，分别为双侧肺气肿及左侧肺不张、右侧肺气肿，6例(66.67%)提示单侧肺气肿，另1例提示双侧肺纹理增强。术前无影像学检查资料6例。比较CT及胸部X线片与术中情况的符合程度,差异有统计学意义(χ2=4.636，P=0.031)。

2.3 术后转归 37例患儿1次手术完成异物取出，3例经历2次及以上手术。其中1例1 d前在外院接受硬质支气管镜检查及手术，术中见到花生米，未能取出；1例第1次在本院手术时取出部分花生米，因术中2次心率下降明显暂停手术，抗感染治疗7 d后再次手术，成功取出异物；另1例异物为鸭骨的患儿术前在外院接受3次纤维支气管镜检查及2次硬质支气管镜检查及手术，术中均可见异物但未能取出，来本院抗感染治疗1周后于左肺上叶开口及右侧支气管中间段取出异物。40例患者无死亡病例，复查胸部X线片均正常后出院。

3 讨论

有关单侧支气管异物的临床特征和诊治有大量的文献报道[3-6]，但幼儿双侧支气管异物缺乏相关研究报道，国外也仅有关于双侧支气管异物致迁延性肺炎的病例报道[7-8]。本文总结分析了小儿双侧支气管异物的临床特点及救治，希望有助于提高医务工作者对双侧支气管异物的诊断和治疗水平。

本文统计2011～2015年我院双侧支气管异物的发生率为1.61%，与文献报道的0.07%～4.8%[4,6,9-11]相符。本资料统计显示，儿童双侧支气管异物多发生于1～2岁男童，主要症状为阵发性咳嗽和喘息，这些与单侧支气管异物的表现一致[9]。因异物位置可能不位于同一支气管水平，听诊可表现为双侧或单侧呼吸音减低，但是55%双侧支气管异物患儿术前合并呼吸困难，明显高于本科2013年统计的7.76%[12]及Tan等[9]报道的9.6%。表1结果显示，异物的位置与术前出现呼吸困难的关系密切(P<0.05)。表2组别2结果显示，双侧异物均位于主支气管时，呼吸困难的概率显著高于位于肺叶支气管，差异有统计学意义。表2组别3、7结果显示，右侧支气管异物的位置与呼吸困难的出现更密切，即不论左侧异物位置如何，右侧异物的位置越高，出现呼吸困难的概率越高。综合表2中组别2、3、7的结果，提示当双侧支气管异物合并呼吸困难时，至少有一侧异物位于主支气管。

本组资料中所有患儿均行硬质支气管镜异物取出术。硬质支气管镜是呼吸道异物取出的主要方式[3,5-6]，它的优点在于能同时提供便于观察和操作的通道，直视下操作，有侧孔接氧气保证持续正压给氧，对于3、4级支气管内的异物可联合0°内镜及细小异物钳完成异物取出[6,13]。近期有学者[4]提倡用纤维支气管镜下取异物，但其中也有89例未能成功后改行硬质支气管镜手术。

本组资料中有3例经历2次以上手术，第1例首次手术在外院进行，术中情况不明确。第2例考虑第1次手术麻醉深度不够，支气管痉挛，血氧下降，继而心率下降导致手术终止。另1例经6次手术成功取出鸭骨者，考虑为多次频繁尝试取异物致支气管黏膜肿胀合并异物嵌顿于组织，未能成功取出。来我院后给予术前抗感染治疗1周后术中平稳操作。手术的平稳操作与麻醉科的配合紧密相关。

小儿支气管异物严重时可能出现气胸、纵隔气肿、皮下气肿、气管内出血、呼吸衰竭等并发症，甚至死亡[14]。本组资料患儿无死亡、气胸等严重手术并发症，最多见的为术中严重血氧饱和度下降。77.5%患儿术中最低血氧饱和度降至80%以下，22.5%患儿术中血氧饱和度降至60%以下，较Zhang 等[3]报道的5.09%高。故双侧支气管异物的取出需要熟练的术者快速、精准完成。手术处理关键是快速解除一侧呼吸道梗阻，保证一侧肺通气，术中尽量避免出现分泌物的“反流”[15]。处理肉芽时，需做到精准、尽量一次从根部钳除，减少出血。出血时除常规(1∶1 000)肾上腺素棉球压迫止血外，出血多时可调整体位联合支气管镜体压迫可成功止血。通过头低位、抬高健侧肺侧躯干，避免血倒流入健侧肺，保障一侧肺通气及换气，赢得手术时间。

本组资料中85%(34/40)患儿术前完成影像学检查。通过比较影像学与术中所见相符情况，差异有统计学意义。仿真CT对双侧支气管异物的诊断及定位准确性优于胸部X线片，与Tong等[16]的报道一致。但临床工作中，我们对有明确异物吸入史伴有2度呼吸困难的患儿可直接行支气管镜检，作为明确诊断和治疗的手段[17]。本组另外6例患儿术前就未行影像学检查而直接手术。

综上所述，阵发性咳嗽、喘息及伴有阵发性呼吸困难是小儿双侧支气管异物的主要临床表现。异物位置与术前呼吸困难紧密相关，合并呼吸困难提示至少有一侧异物位于主支气管。尽早行硬质支气管镜检术是其安全救治措施，快速、精准取出一侧异物是手术要点。

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(本文编辑 杨美琴)

Clinical manifestation and management of bilateral bronchial foreign body aspiration in children

HAOLi-li，XIAZhong-fang,WANGZhi-nan,LIJun.

DepartmentofOtorhinolaryngology,WuhanChildren’sHospital，Wuhan430016,China

XIA Zhong-fang, Email: zhfxia2005@163.com

Objective To explore the clinical manifestation and management of bilateral bronchial foreign body aspiration in children. Methods This retrospective study included 40 patients with bilateral foreign body aspiration according to rigid bronchoscopy. The clinical manifestations, radiological findings, bronchoscopic findings and complications of the procedure were analyzed. Results There was a definite history of foreign body aspiration in all cases. The symptoms included paroxysmal cough (38 cases ), wheezing (40cases) and paroxysmal respiratory distress(5 cases).Signs included bilateral decreased breath sound (16 cases), unilateral decreased breath sound(24 cases) and dyspnea(22 cases). Twenty-five patients had computer tomography (CT) in which 16 were found to have bilateral bronchi abnormalities, and 9 had chest X-ray in which 2 were found to have bilateral bronchus abnormalities in 2 cases. Six patients had no pre-operative imageology.A statistically significant difference was detected with respect to imageology and intraoperative conformity between CT and chest X-ray (χ2=4.636,P<0.05). All patients had a successful removal of the foreign bodies with rigid bronchoscopy,3 of which underwent twice or more surgeries. There were no death happened. Complications included the intraoperative oxygen satuation less than 80%(31 cases),bradycardia secondary to hypoxia(2 cases),bleeding of mucosa(2 cases) and extubation failure(3 cases). Foreign bodies were found located in bilateral main bronchus in 16 cases (40%), left lobar bronchi and right main bronchus in 8 cases (20%), bilateral lobar bronchi in 9 cases (22.5%), left main bronchus and right lobar bronchi in 7 cases (17.5%). A statistically significant difference was detected with respect to locations of the foreign bodies for dyspnea(χ2=15.9,P<0.05). Conclusions Paroxysmal cough and wheezing with paroxysmal dyspnea were the most common clinical symptoms in children with bilateral bronchial foreign bodies. Location of the foreign bodies was the risk factor for dyspnea. Rigid bronchoscopy was the most important treatment. Prompt diagnosis and intraoperative removal of the foreign body as soon as possible are the key factors for success. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:119-122)

Foreign body; Bilateral Bronchi; Children

湖北省武汉市儿童医院耳鼻喉科 武汉 430016

夏忠芳(Email：zhfxia2005@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.02.012

2016-07-05)