王俊峰+代雨+阚强波

胸腔积液是胸外科常见疾病之一，病因多见于结核性、炎症、恶性、外伤等。若不及时治疗容易形成纤维间隔，呈多房、包裹性积液，导致引流困难，还会导致胸膜增厚粘连、引起肺不张、呼吸功能不全、胸廓畸形等不良后果[1]。既往包裹性胸腔积液多采用B超定点后行胸穿抽液或闭式引流术[2]，抽液引流困难、不通畅时则需行开胸纤维板剥脱术治疗，手术治疗虽成功率高，但创伤大，患者接受较困难。

本文通过对比2015年1月～2016年2月我院收治的20例包裹性胸腔积液患者行尿激酶胸腔灌注治疗和30例患者行传统开胸纤维板剥脱术治疗的疗效，分析得出两组疗效无明显差异，但充分的体现了尿激酶胸腔灌注保守治疗的优越性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 共收集包裹性胸腔积液50例患者资料，按治疗方式分为开胸手术组和尿激酶胸腔灌注组，其中尿激酶胸腔灌注组20例，男16例，女4例，年龄21～65岁，平均（41.5±10.7）岁；其中结核性胸腔积液9例、炎性积液7例、脓胸4例，病程2 w～3个月。开胸手术组30例，男23例，女7例，年龄23～61岁，平均（40.1±12.5）岁；其中结核性胸腔积液13例、炎性积液11例、脓胸6例，病程3 w～3个月。

1.2纳入标准 ①符合包裹性胸腔积液诊断标准；②经胸部彩超提示：胸腔积液形成，见网状分隔或蜂窝状回声，纤维索条状物，呈多房性分布；③无出血性疾病，全身情况能耐受麻醉、胸腔灌注及手术；④无尿激酶禁忌。

1.3排除标准 ①不符合包裹性胸腔积液诊断标准；②胸部彩超提示：胸腔积液未见网状分隔或蜂窝状回声；③有出血性疾病，全身情况不能耐受麻醉、胸腔灌注及手术；④有尿激酶禁忌。

1.4方法

1.4.1尿激酶胸腔灌注组 首先彩超探查胸腔积液并定穿刺点，然后沿彩超定点处置入细引流管至包裹腔内，接引流袋引流尽液体或用50 ml注射器尽量抽尽液体，接着用0.9%生理盐水50 ml+尿激酶10万U由引流管注入胸腔内，立刻夹闭引流管，嘱患者不定时翻身，促进尿激酶与纤维间隔充分接触，2 h后开放引流管，让引流液充分排出。1次/d，共灌洗2～3次。观察引流量明显减少后复查胸部彩超或胸部CT，若包裹性积液仍较多时，再次用0.9%生理盐水50 ml+尿激酶10万U胸腔灌注2～3次。定期监测患者凝血功能及血常规。

1.4.2开胸手术组 所有患者均采用开胸纤维板剥脱术处理。

1.5统计学方法 数据分析用SPSS 20.0软件包进行，以（x±s）表示计量资料，配对t检验用于比较，χ2检验表示计数资料，采用fisher精确检验比较并发症，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1尿激酶胸腔灌注组 20例经胸腔灌注尿激酶后2～4次后，引流效果好，引流量900～1600 ml，待引流量明显减少后，复查胸部CT及胸部彩超示：包裹性胸腔积液均较前明显减少，纤维间隔较前明显吸收，肺已复张。并发1例肺部感染，经抗感染治疗好转。30例开胸手术组患者经纤维板剥脱术。术后并发症9例，其中肺部感染3例，肺不张3例，切口感染2例，心律失常1例。所有患者均于5～14 d内拔除胸管后顺利出院，随访1～3个月，包裹性胸腔积液均无复发，患者血常规及凝血功能均无明显异常。

2.2两组患者手术相关指标的比较 开胸手术组的切口长度、止痛时间、并发症、治疗费用均高于尿激酶胸腔灌注组（P<0.05），见表1。

3 讨论

包裹性胸腔积液是指胸膜发生炎症时，而导致脏、壁层胸膜发生粘连使积液局限于胸膜腔的某一部位。常发病于胸下部侧后胸壁。最常见的症状为胸痛，在患者深呼吸或咳嗽时出现，严重时产生刺痛。多由于胸腔积液未得到及时处理及引流，局部非特异性炎症促进胸膜纤维蛋白沉淀，导致脏壁层胸膜形成网格状粘连，阻碍胸膜吸收胸腔积液，从而形成多房性或包裹性积液[3]。

目前国内外治疗包裹性胸腔积液的主要采用胸腔穿刺或胸腔闭式引流抽液，但一些患者因纤维间隔形成，导致引流不畅，治疗效果不佳，若不及時实施手术剥除纤维板治疗，胸液纤维蛋白黏附于胸膜表面，使胸腔内分隔、包裹，导致胸腔积液引流不畅，最后机化而形成胸膜钙化，延长病史，损伤心肺功能[4]。但手术治疗创伤大，风险大、并发症多且费用高，影响患者肺功能，部分患者难以接受，还会加重患者经济负担。但合理使用尿激酶会获得较好的效果[5]。

尿激酶是纤溶酶原激活剂，使纤溶酶原催化裂解为纤溶酶；还能降解胸腔内的纤维蛋白，从而降低胸腔积液的黏稠性，消除胸膜的粘连、分隔，使胸水引流通畅，防止胸膜肥厚、粘连[6]，使肺部复张，有利于病灶的恢复。已形成的分隔或纤维条索影使用尿激酶后可减少胸廓塌陷、胸膜粘连以及肺功能下降风险[7]。

本研究表明：开胸手术组的切口长度、止痛时间、并发症、治疗费用均高于尿激酶胸腔灌注组，有统计学差异。尿激酶胸腔灌注组患者随访1～3个月， 包裹性胸腔积液均无复发，患者血常规及凝血功能均无明显异常，与开胸手术组相一致。我们认为尿激酶胸腔灌注需注意以下方面：当患者有出血倾向或凝血功能异常时，应立即停止用药，尤其是胸部锐器伤所致凝固性血胸应尽量避免使用此种方法治疗。

总之，尿激酶胸腔灌注是一种安全可靠的治疗包裹性胸腔积液的新的好方法。与传统开胸手术相比，具有创伤小、操作简单、费用低、疼痛轻、并发症少、避免手术对患者造成的创伤、患者容易接受等优点，远期疗效与开胸手术相一致，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]CASES VIEDMA， E，et al.A study of loculated tuberculous pleural effusions treated with intrapleural urokinase[J].Respir Med，2006，100（11）：2037-2042.

[2]叶任高.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：109-110.

[3]KASHIZAKI，F.AND S. TERAMOTO.Successful treatment of thoracic drainage using urokinase for empyema in an elderly man[J].Nihon Ronen Igakkai Zasshi，2010，47（6）：627-633.

[4]刘英杰，桂淑玉，周青，等. Claudin-18 蛋白在肺腺癌所致恶性胸腔积液中的表达及临床意义[J].安徽医科大学学报，2014，49（12）：1788-1792.

[5]巨安丽，孙伟光，王稳才. 尿激酶治疗包裹性胸腔积液 100 例临床分析[J]. 临床肺科杂志，2012，17（10）：1909-1910.

[6]郭颖.尿激酶胸腔注射治疗包裹性胸腔积液疗效观察[J].临床肺科杂志，2011，16（9）：1457.

[7]金峰，马希涛.胸腔内注入尿激酶治疗化脓性胸膜炎并胸腔积液[J]. 河南医学研究，2015，24（5）：32-33.

编辑/周芸霏