陈丽萍 强荣 杨静 吴昌财 金锡尊

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声脉冲辐射力成像技术诊断慢性乙型病毒性肝炎患者肝纤维化的应用价值

陈丽萍 强荣 杨静 吴昌财 金锡尊

目的 探讨声脉冲辐射力成像（ARFI）技术诊断慢性乙型病毒性肝炎患者肝纤维化的临床应用价值。方法应用ARFI技术测定46例慢性乙型病毒性肝炎患者的肝脏剪切波速度，同时行肝脏活组织病理检查；比较病理各期所对应的肝脏剪切波速度，并对肝纤维化程度与剪切波速度值的相关性进行分析。结果肝纤维化病理分期除S0与S1期剪切波速度值比较差异无统计学意义外，其余各期的剪切波速度值两两比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。肝脏剪切波速度与纤维化病理分期呈正相关（r=0.889，P=0.000）。结论ARFI技术可以直接测量慢性乙型病毒性肝炎患者肝脏的弹性参数，并可反映肝纤维化程度，具有较好的应用价值。

声脉冲辐射力技术；肝纤维化；剪切波速度；肝硬化

近年来，声脉冲辐射力成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）技术成为一种新兴的诊断肝纤维化的检查方法，其通过测量剪切波速度值反映肝纤维化程度［1］，与其他无创诊断肝纤维化的方法比较，具有简单快速、可重复及客观定量的优势。但目前关于ARFI技术诊断慢性乙型病毒性肝炎（chronichepatitisB，CHB）患者的研究仍不多，其剪切波速度的参考界值和评估肝纤维化分期的标准尚未统一。本研究应用ARFI技术测定46例经病理确诊的CHB患者的肝脏剪切波速度，旨在探讨其对CHB患者肝纤维化的诊断价值。

资料和方法

一、临床资料

选取2012年7月至2015年9月我院住院及门诊治疗并接受肝脏活组织病理检查的CHB患者46例，其中男34例，女12例；年龄17～63岁，中位年龄41.6岁。参照2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会修订的《病毒性肝炎防治方案》［2］对入选患者的肝纤维化程度进行分期。

入选标准：①患者乙肝表面抗原阳性至少6个月以上，乙肝表面抗体阴性，乙肝病毒脱氧核糖核酸阳性；②未行抗病毒治疗或仅行初始抗病毒治疗，时间少于3个月；③均签署知情同意书。排除标准：①同时感染艾滋病、甲肝、丙肝或丁肝者；②酒精性、药物性、自身免疫性或代谢性肝病及造血系统和胆道系统疾病者；③因过度肥胖、肋间隙过于狭窄、肝前腹水或腹腔内大量腹水等因素致检测失败者。

二、仪器与方法

1.ARFI检查：使用西门子ACUSONS2000彩色多普勒超声诊断仪，4C1凸阵探头，频率4.0MHz。嘱受检者左侧卧位，沿右侧第五至八肋间隙进行常规超声扫查，选择能清晰显示肝右叶的扫查切面［3］，感兴趣区大小为1.0 cm×0.5 cm，深度固定在距肝表面3～5 cm，尽量与病理取材区对应，并尽量避开肝内较大的血管及胆道结构，嘱受检者屏住呼吸，随即进行检测。每例受检者分别检测5个不同部位的剪切波速度，取其平均值。

2.穿刺方法：ARFI检查后行超声引导下肝组织穿刺，使用18G自动活检枪。穿刺部位选择肝右前叶或右后叶并避开肝内大血管，每次取材1～3针，取出的肝组织标本长度需＞1.5 cm，并立即用10%中性甲醛溶液固定送检，常规HE染色后，用光学显微镜观察。

3.病理诊断标准：采用Scheuer方案将肝纤维化分为S0～S4 5期［4-5］：①S0期，无纤维化；②S1期，纤维化扩大到汇管区，但局限于窦周或者小叶内；③S2期，汇管区周围发生纤维化，纤维间隔形成，仍然保留小叶结构；④S3期，大量纤维间隔形成伴小叶结构紊乱，无肝硬化；⑤S4期，早期肝硬化，假小叶形成。

三、统计学处理

结果

一、不同病理分期肝纤维化患者的肝脏剪切波速度比较

46例患者均行超声引导下肝穿刺活检，病理结果显示S0期3例、S1期14例、S2期12例、S3期11例及S4期6例。

S0期的剪切波速度为（1.14±0.22）m/s，S1期的剪切波速度为（1.29±0.23）m/s，S2期的剪切波速度为（1.39±0.38）m/s，S3期的剪切波速度为（1.47±0.37）m/s，S4期的剪切波速度为（1.98±0.36）m/s。随着纤维化分级的增加，肝脏的剪切波速度值逐渐增高。见图1～3。

图1 同一肝纤维化S0期患者弹性成像和病理图

图2 同一肝纤维化S1期患者弹性成像和病理图

图3 同一肝纤维化S2期患者弹性成像和病理图

肝纤维化病理分期除S0与S1期其剪切波速度值比较差异无统计学意义外，其余各期的剪切波速度值两两比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

二、肝脏剪切波速度与肝纤维化程度之间的相关性分析

肝纤维化程度与肝脏剪切波速度呈正相关（r=0.889，P＜0.01）。

讨论

CHB一般均伴有程度不同的肝纤维化，肝纤维化是肝硬化的早期改变，通过正规的治疗有可能逆转，若发现不及时，病情迁延，发展为晚期肝硬化则难以逆转。因此肝纤维化的早期诊断对防止病变的恶化及降低肝癌发生率，具有至关重要的作用。目前肝纤维化的检测方法主要是肝组织活检、纤维化实验室检测及肝纤维化四项检查等，但由于创伤大、假阴性高及动态观察困难等诸多因素限制，使探索非创伤诊断方法成为必然。超声弹性成像以其独特的成像原理，将生物力学应用到影像学中，在肝纤维化测量上提供了一种新思路和新方法，使肝纤维化的非创伤性诊断成为可能［6-8］。

ARFI技术利用声学射频压力引起组织内局部振动，并追踪组织运动轨迹，属于振动性弹性成像，是无创评估组织硬度的新技术，在临床上的研究日益受关注，尤其是在评价肝纤维化程度方面有着重要的价值，是对肝纤维化诊断、监测及指导临床用药的最有前景的技术［8］。本研究中ARFI技术就是测定肝脏剪切波速度，间接对肝脏硬度进行测定，据此评估肝纤维化程度，对肝纤维化诊断具有辅助作用。

本研究主要对象是CHB患者，经过计算得出S0、S1、S2、S3及S4期的肝脏剪切波速度均值分别为（1.14±0.22）m/s、（1.29± 0.23）m/s、（1.39±0.38）m/s、（1.47±0.37）m/s及（1.98±0.36）m/s，随着肝纤维化程度的增加，剪切波速度有增高的趋势。通过对肝纤维化各分期与剪切波速度进行相关性分析，证实两者呈正相关（r=0.889，P＜0.01），说明随着肝纤维化分期的增加，剪切波速度呈上升趋势，肝纤维化剪切波速度与慢性肝炎病程进展的阶段一致，与肝组织纤维化发展密切相关，可以辅助对肝纤维化程度的判断。

在ARFI法检查中需注意以下事项：①切面选择：患者一般取右前叶和右后叶，并保证同一例患者多次检查对照时在相同切面取样；②患者的呼吸配合：患者的呼吸运动不但可降低检测成功率，而且会增大测值的差异，这就要求患者测量时积极配合，尽量在同一个屏气周期内完成多次测量，再算平均值；③深度选择：肝右叶近肝包膜3 cm左右处是肝穿刺活检取样的最常用部位，也是超声弹性成像最常用检测部位。肝左叶形态欠规则，且受肠气干扰和心脏搏动体等影响，检测效果较差；④避开肝内大血管及胆囊；⑤耦合剂用量较常规超声检查多，以保证探头与皮肤充分接触。

综上所述，ARFI技术尚处在早期研究阶段，还受诸多条件限制，各参数值尚未标准化，但其可直接测量CHB患者肝脏弹性，可反映肝纤维化程度，具有一定应用价值。

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Application value of acoustic radiation force im pulse imaging in diagnosisof liver fibrosis in patientswith chronic hepatitisB

CHEN Liping，QIANGRong，YANG Jing，WU Changcai，JIN Xizun
Departmentof Ultrasound Center，Zhoushan Hospital，Zhoushan 316021，China

Objective To explore the clinical value ofacoustic radiation force impulse（ARFI）technique in diagnosisof liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B.Methods ARFIwas performed on 46 patients with chronic hepatitis B to measure hepatic shear-wave velocity（SWV），and liver biopsy was app lied to them.The liver SWVs corresponding to each pathological stage were compared.The correlation between the liver SWV and the degree of hepatic fibrosis was analyzed. Results There was no significant difference in themean values of SWV between S0 and S1，while among the rest subgroups statistical differences were found by multiple comparisons（all P＜0.05）.The SWV of chronic hepatitis B were all positively correlated with the pathological stage of fibrosis（r=0.889，P=0.000）.Conclusion ARFI has good diagnostic value in measuring the elastic parameters of the liver in patientswith chronic hepatitis Band can reflectthe degreeof liver fibrosis.

Acoustic radiation force impulse；Liver fibrosis；Shear-wave velocity；Liver cirrhosis

R575.1；R445.1

A

2015-11-19）

舟山市卫计局基金资助项目（2012A04）

316021浙江省舟山市，舟山医院超声诊断中心

金锡尊，Email：kxz5363@163.com