叶 春,单永琪,周 南, 孟 浩,王洪一,毕光远

·部队卫生·

5.31暴恐事件批量伤员在马里维和二级医院的早期救治

叶 春1,单永琪1,周 南2, 孟 浩3,王洪一4,毕光远5

目的 探讨批量伤员在马里维和二级医院的早期救治。 方法 对收治5.31暴恐事件中16例伤员实施早期救治。本组采取分组配合救治，按“伤情分级分类，优先处理”的原则。紧急手术3例，抗休克治疗3例，抗哮喘治疗1例，重症监护3例；清创缝合术7例；消毒包扎处置13例；当场1例死亡。另紧急措施：超声检查3例，放射检查3例，实验室检查12例。 结果 本组16例伤员经我院早期救治及手术，其中13例治愈出院，3例治疗好转后送三级医院治疗，未出现全身感染及局部伤口感染。 结论 准确的早期检伤分类，分级救治方法适用于维和二级医院对批量伤暴恐战伤员的早期救治，危重及伴有严重心肺等基础疾病的伤员早期应采用损害控制技术。

维和二级医院;暴恐事件;批量伤员;早期救治

2016年5月31日，联合国驻马里维和稳定特派团(以下称联马团)营地遭到恐怖分子自杀式汽车炸弹袭击事件，当场1人死亡，16人受伤，并送入我维和二级医院接受救治；根据联马团《谅解备忘录》要求，中国派驻二级医院为二级卫勤保障医疗提供力量，救治的主要任务是接受一级医院的后送，以及为所驻维和部队、维和警察、文职人员、当地雇员提供医疗保障[1]。爆炸伤的特点为伤员数量大，伤情复杂，危重伤及合并伤多，且我二级医院医疗救治资源及设备有限，如何及时、有效地开展早期救治工作，对于提高其救治成功率有重要的意义，笔者作为维和队员参加了此次伤员的早期医疗救治，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次暴恐事件中16例伤员送入马里维和二级医院，其中男13 例，女3 例，年龄23 ～58 岁，平均年龄36.5 岁。外伤15例，哮喘发作1例；单部位损伤5例(31%)，多发伤11例(69%)。伤口最少2处，最多10处，危重伤3人；四肢伤17处，脊柱伤1处，头部伤6处，胸腹部伤3处，鼓膜穿孔3处；开放性损伤9处，闭合性损伤4处，表性损伤11处。创伤性休克3例。1.2 早期急救 所有伤员均在同一时间、地点，为同一原因受伤，一次性批量送入我院。采取分组配合救治，体现出按“伤情分级分类，优先处理”的原则。迅速将工作人员分为急救手术组，重症监护组以及普通病房组，每组由1名组长负责协调，调遣等工作，确保抢救工作顺利进行。根据伤员的伤情迅速安排，准备抢救器材及药品，保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，及时充分给氧，必要时气管切开、呼吸机辅助呼吸[2]。建立静脉通道，纠正休克，维持水电解质平衡。选择必要的辅助检查进一步明确诊断，需要紧急手术者，应尽快做好术前准备。此次施行早期检伤分类并为伤员戴检伤分类卡，红色(I类)：代表伤情危急，需紧急处理或转运，本组紧急手术3例，抗休克治疗3例，抗哮喘治疗1例，重症监护3例；黄色(Ⅱ类)：代表伤情可滞后处理，需医疗观察及看护，本组清创缝合术7例；绿色(Ⅲ类)：代表伤情轻微，可常规处理，本组消毒包扎处置13例；黑色(IV类)：代表已经现场死亡或无法救治的伤员，本组当场1例死亡。另紧急措施：超声检查3例，放射检查3例，实验室检查12例。

1.3 早期手术治疗 手术原则是简单、安全、快速、有效地进行。开放性外伤行清创缝合术7例，手法复位及手术复位石膏外固定术3例，局部皮瓣转移术1例，消毒包扎处置13例。

2 结 果

本组16例伤员经我院早期救治，其中13例治愈出院，3例治疗好转后送三级医院治疗，未出现全身感染及局部伤口感染。

3 讨 论

3.1 批量爆恐伤员的分检分类和紧急救治 接收大批量爆恐伤病员需要救治力量的编组与配置、内外科混编以及高效的后送，其特点是暴恐袭击以及二次袭击的可能，黄金救治时间尤为重要，更需应对无序化的诊疗，轻重不等及复杂多变的伤情[3-4]。常面临救援力量的需求及配置，伤员流的管理，辅助检查的紧张度等问题，易造成医疗资源不足，重检与漏诊，确诊困难。我院据此在检伤分类的基础上，迅速病区化，分区管理伤员。由普外科及骨科有经验医师牵头负责检伤分类任务，内外科协作，多学科协同，医疗资源重组，统筹运用[5]。手术区接收需紧急手术的伤员。重症监护区接收伤情易变化、加重的伤员及术后伤员，普通观察区接收伤情较轻的伤员。另维和医疗任务面临多国部队及人员的文化及地域差异，语言交流障碍，姓名及ID卡不再适用于抢救时用，而代号更为实用[6]。应在伤病员到来前即按伤员数准备病历本，按照伤员编号准备对应的“突发事件伤员综合记录薄”，使各种申请单、报告单编号一致，从而使救治过程各部门以及各种申请单、报告单、x线片与伤员对号入座，避免批量伤员在救治过程中混乱现象。合理的救治流程和人员分组分工是提高早期救治效率的关键，为伤员提供便捷优质服务。

3.2 分级救治及前接后送在暴恐伤员诊疗中的运用 分级救治在战伤诊疗中尤为重要，分为前方和后方医院[7]；在现代的维和任务中更能体现，暴恐伤多为自杀性高当量炸药袭击所致，瞬间致大批量伤病员，伤情轻重不等及复杂多变，救治机构多为维和一、二、三、四级医院。因此，分级救治同样适合于此次暴恐伤员的救治。本次救治过程分为紧急救治、早期手术、确定性手术及后送治疗。紧急救治主要优先解决危及生命的损伤，如大腿巨大开放性外伤，皮肤软组织缺损明显需紧急探查有无大血管损伤，肢体保全术；血气胸考虑有肺、支气管或血管损伤者应紧急行胸腔闭式引流或开胸术，连枷胸及时行肋骨内固定术；胸腹合伤尽早修复胸腹部损伤器官；肝脾破裂及腹腔血管损伤引起腹腔大出血应及时剖腹控查，行肝脾损伤修补或切除术。早期手术主要针对开放性损伤的早期清创和骨折外固定治疗，骨折外固定根据情况采用石膏固定或外固定架固定，使骨折保持稳定。我院所在二级医院地处战乱频发，医疗物资匮乏，瞬间伤员通过量大，紧急救治任务重，手术室和病房位处前线，无菌条件差[8-9]。不主张行确定性手术，尤其是伤口张力性缝合、闭合性骨折内固定及植皮等手术；另二级医院设有重症监护室，提供给需要早期治疗及高级生命支持的重伤病员，便于送往三、四级医疗机构行后续治疗或确定性手术，使其优势力量与资源充分保障于需要救治的其他伤员。

3.3 暴恐伤员救治中损害控制技术的应用 暴恐中多数暴恐伤员可行常规手术，仅部分伤员呈多发伤，全身状况差，伤情重且损伤部位多，仍有合并基础疾病与心肺功能异常等，不耐受较大的复杂手术，盲目手术易致死亡，需行损害控制手术[10-11]。其适用于体腔内致命性大出血，大血管伴多器官损伤，复杂器官损伤，多发性躯干穿透伤等。救治次序为：①紧急手术，控制感染及出血，盆腔及肝破裂出血压迫，胃小肠破裂修补，胆道破裂置管引流，结肠造瘘，甚至可行钳夹破裂处等，简单闭合胸腹腔。②尽快将术后伤员送入重症监护室，恢复血容量、复温、纠正凝血机制紊乱、纠正代谢性酸中毒。③待生理功能基本恢复正常后，做确定性手术。损害控制技术仍需分秒必争，我院手术伤员免术前谈话、伤情告知及签字等环节，急救医师可果断实施紧急手术，从而赢得宝贵抢救时机，做到组织有力、首诊准确、救治正确、分流快速。且每个伤员均完成“早期检伤-紧急损害控制-辅助检查-快速分流”。

3.4 暴恐多发伤的早期救治技术 多发伤的特点是致伤能量大，涉及多系统、多器官以及多部位[12-13]；需要多学科协作，对外科传统模式是重大的挑战。多学科会诊和分科抢救模式不适合暴恐多发伤的早期救治，提升早期救治水平的关键是缩短检伤时间，由多学科医师组成的团队全程负责多发伤救治可能是新的救治模式。暴恐多发伤复苏的救治顺序为：通气、控制出血、外科干预、灌注。要重视重症监护期间的外科救治，不能仅依靠液体复苏、血管活性药物等维持循环稳定。对于多发伤，必须全面了解患者伤情，充分考虑到外科介入的必要性。根据伤情进行控制出血、处理遗漏损伤、处理创伤或手术并发症，必要时反复检诊。本组多发伤分5组进行救治：①抢救配合组，主要针对有致命伤、生命体征不稳定者，需优先处置的伤员，主要配合麻醉师进行气管插管或气管切开，建立两条静脉通路，电击除颤，心电监测及抢救用药等；②颅脑外伤配合组，尽量缩短患者受伤至手术开始的时间或减少继发性脑干损伤，提高生存率，备电动颅钻、双极电凝等；③胸腹联合伤配合组，暴恐伤多为钝性暴力作用于非局限性部位，损伤多为广泛闭合性，胸和其他部位的突发伤常同时存在，应按重轻急缓处理，注意有无心脏或主动脉严重损伤，有无气胸、心脏压塞等排血量严重降低，有无失血引起低血容量休克等情况。备剖腹探查器械、开胸器械、备温热盐水、高频电刀等；④骨科配合组，汽车炸弹造成伤口多有弹片残留，泥沙、弹药等异物，四肢骨折常合并血管神经损伤，伤口范围大，位置深。备冲洗消毒液、石膏绷带、电动止血带、骨科电钻及特殊内外固定植入物等；⑤机动组，确保浅表开放性外伤的急诊手术。

3.5 加强暴恐伤员检诊的延续性 本次暴恐袭击为当量较高的汽车炸弹所致，以冲击伤为主，由于听器和肺是冲击波最敏感的靶器官，并且冲击伤易损伤胃肠，因此，在兼顾其他器官的情况下，对听器、肺和胃肠损伤的诊治要有侧重。本组出现鼓膜穿孔3例，肺冲击伤2例，胃肠不适症状可见，未出现穿孔。肺冲击伤导致肺血管内皮细胞损伤，伤后24～48 h后肺间质和肺泡水肿仍逐渐加重，预防呼吸衰竭时间要长。冲击造成的胃肠损伤，口服抗生素减少伤后发生肠源性感染。部分伤员早期伤情隐匿，一般临床检查及辅助检查难以发现其损伤病变，需要反复检诊，如延迟性肝、脾破裂[14]，随时间延长包膜下出血逐渐增多，最终发生肝、脾包膜破裂及大出血。故检诊更需延续性，特别是怀疑有胸腹腔器官损伤的伤员需严密监护，必要时反复行超声、CT等检查帮助确诊，及时手术。

在本次暴恐袭击事件中，我维和二级医院应用早期检伤分类，分级救治方法成功救治了批量战伤员，顺利完成任务，但目前处理暴恐事件批量战伤员救治尚未有统一的救治模式，如何更有效的提高救治成功率值得进一步探讨。

[1] 中国人民解放军总后勤部卫生部. 联合国维和行动卫勤保障手册[M]. 北京：人民军医出版社，2015.

[2] 叶向红，李维勤，王新颖．外科重症监护室内医院获得性肺炎的相关因素分析及预防[J]．医学研究生学报，2007，20(1)：43-48.

[3] 张宏伟，赵 凯，景 曜．突发公共卫生事件后以色列以医院为中心的应急响应[J]．中华灾害救援医学，2014，2(4)：237-238.

[4] 冯青青，雷万生，杨 勇．战时多点大批量伤员医疗救治组织与实施[J]．东南国防医药，2008，10(4)：302-303.

[5] 薛 刚，顾建文，杨 勇．多单位联合就地救治批量重度烧伤患者的组织和协调[J]．西南国防医药，2013，23(5)：479-481.

[6] 荔志云，尹 强．“急救编号牌"在批量伤员救治中的应用[J]．创伤外科杂志，2009，11(5)：474.

[7] Umer M,Rashid H,Zafar H,etal.Earthquake relief experience of Aga Khan University trauma team[J]. J Pak Med Assoc,2006,56(8)：370-374.

[8] 叶丽红，楼鲁萍，陈晓娟．批量伤员急救手术的配合与组织管理[J]．福建医药杂志，2014，36(1)：151-152.

[9] Tahmasebi MN，Kiani K，Mazlouman SJ，etal．Musculoskeletaln injuries associated with earthquake．A report of injuries of Iran’s December 26，2003 Bam earthquake casualties managed in tertiary referral centers [J]．Injury，2005，36(1)：27-32.

[10] 王正国．大批量伤员的紧急救治[J/CD]．中华损伤与修复杂志(电子版)，2015，10(3)：191-193.

[11] 倪小冬，李幼生，黎介寿．损伤控制外科理念在合并腹部外科择期手术中的应用[J]．医学研究生学报，2007，20(4)：388-389.

[12] 张连阳，白祥军．多发伤救治学[M]．北京：人民军医出版社，2010.

[13] 宋雁宾，王 曼,曹 阳．批量伤接诊预案的制定与实施[J]．中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5(4)：310-315.

[14] 刘德义．腹部脏器外伤后延迟性肝脾破裂诊治体会[J]．中华中西医杂志，2009，10(2)：181-182.

(本文编辑:刘玉巧)

110016沈阳, 沈阳军区总医院，1. 普通外科,2. 麻醉科,3. 胸外科,4. 整形外科；5. 110016沈阳,沈阳军区联勤部卫生部综合计划处

孟 浩，E-mail:504939357@qq.com

叶 春,单永琪,周 南,等.5.31暴恐事件批量伤员在马里维和二级医院的早期救治[J].东南国防医药，2017,19(3): 327-329.

R459.7

A

1672-271X(2017)03-0327-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.03.028

2017-01-21;

2017-04-21)