何鑫 晋帅 梁潇 罗勇

成都中医药大学临床医学院 四川成都 610075

宣、降、敛、润四法在咳嗽治疗中的运用

何鑫 晋帅 梁潇 罗勇

成都中医药大学临床医学院 四川成都 610075

咳嗽作为临床中常见症状，可由外感或内伤多种因素引起，治疗时应充分考虑肺的生理机能，结合其生理特性以及疾病特点进行治疗，本文以肺的生理功能为切入点，详细阐述宣、降、敛、润四法在咳嗽治疗中的运用。

咳嗽；宣肺；降肺；敛肺；润肺

咳嗽是呼吸系统中常见症状，多见于上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、喉炎等疾病。治疗上主要是祛除诱因，针对病因治疗。《内经》明确提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，中医历代离家对咳嗽论述众多，有从致病邪气论治，有从脏腑论治，有从病理产物论治。无论何种治疗方法，均应注意恢复肺的宣发肃降功能，同时考虑“肺为娇脏，喜润勿燥”的特点，久病时注意敛肺气、滋肺阴。

1.宣肺

1.1 宣肺机理 《医学实在易》云：“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣。”肺为华盖，居上焦，主宣发，其生理作用主要体现在吸清呼浊、输布津液精微以及宣发卫气三个方面。肺之生理功能正常，保证了清浊之气的交换，气机正常运行。肺为娇脏，喜宣通而恶壅塞，外合皮毛，若感受外邪，邪气束表则皮毛闭、肺气郁。抑或脏腑功能失调致气机升降失调，肺气郁滞，则肺之宣通畅达之权受碍，发生种种肺气不宣的症状，轻则咳嗽、呼气不利、胸闷、气紧等，重则咳喘并作。因此，临床上咳嗽见肺气闭郁之象者，应注意宣肺一法的运用，肺之宣发正常，方能发挥“提壶揭盖”之功，肺气正常肃降，不致上逆为咳[1]。

1.2 宣肺方药 宣肺之品首推麻黄，凡咳嗽伴胸闷、气紧或喘，皆可随症加入或选用麻黄制剂。因其性温，发散力量强，故素体虚弱之人可选用炙麻黄或麻绒。临床中常用方剂，如麻黄汤、三拗汤、小青龙汤、射干麻黄汤、麻杏石甘汤等，均取麻黄宣肺之力。另外桔梗、前胡、荆芥、防风、白芷、银花等药物均有宣肺之效，但其宣肺之力却较麻黄弱。

1.3 宣肺注意事项 宣肺一法，用于咳嗽辩证属肺气闭郁的患者可获良效，但咳嗽不伴或仅有轻微肺气闭郁之象的患者，则应注意宣肺之力不宜过度，只需轻宣肺气，保证其正常宣发功能正常，这样可增强疗效，缩短病程。另外，即使肺气闭郁明显的患者，宣肺也不宜过度，避免耗散肺气，尤其是素体正虚之人，必要时可合用益气补肺之品。

2.降肺

2.1 降肺机理 《中医内科学》中对咳嗽的定义是为外感或内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。咳嗽的基本病机是肺气上逆，故降肺是所有治咳方药中必不可少的方法。肺主肃降，其气机运动形式为降与入，通过肺之肃降之力，机体吸人自然界的清气，配合肺之宣发职能完成吸清呼浊、吐故纳新的作用，同时将吸入的清气和由脾转输于肺的津液和水谷精微向下布散于全身，以供脏腑组织生理功能之需要。另外肺气肃降能肃清肺和呼吸道内的异物，以保持呼吸道的洁净。因此，肺气失于肃降，向下的气机运动失常，则会出现与之相反的气机上逆，肺气上逆则为咳嗽，故在咳嗽的治疗中，降肺气是基本治法。

2.2 降肺方药 临床中常用的降肺气药物有杏仁、枇杷叶、旋复花、浙贝母等，尤其是杏仁，凡是咳嗽，无论新久、外感内伤，均可配伍使用，常用方剂方面，单纯降肺气的不多，多配伍宣肺之品。如麻黄汤以宣肺为主，但方中配有杏仁以降肺。又如三子养亲汤中苏子能降肺气，但方中却以白芥子为主药，温肺豁痰理气，重在宣发肺气。

2.3 降肺注意事项 虽然降肺气是治咳嗽的基本大法，但治疗时一定要辩证施治，仔细辨别引起咳嗽的原因，虽有“五气所病……肺为咳”之说法，亦有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之真理，邪热壅肺者当清肺泻热，痰浊阻肺者当降气化痰，肝火犯肺者当清肝泻火，同时不忘配合宣肺以恢复肺之正常生理功能。

3.敛肺

3.1 敛肺机理 历代医家治咳时，大都慎用敛法，恐闭门留寇。《医门法律·咳嗽续论》云：“凡邪，咳频，断不用收涩药。”但是在临床中，很多外感咳嗽的病人外感症状消失很快，而咳嗽却迁延难愈，若在治疗过程中一味轻宣发散，久之则耗伤正气，则使咳证日久不愈。马书玖认为[2]外感久咳均可大胆使用收敛之法。无论外感或是内伤咳嗽，久咳都有正气亏虚、肺气耗散之虑，应在辩证的基础上，加用适量敛肺之品，往往可以收到满意的疗效[3]。

3.2 敛肺药物 《素问·藏气法时论》云：“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之。”意即用酸敛补肺以止咳。但前辈们对于敛肺敛肺止咳药的应用也各有特点。如小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等方中都选用了五味子，燥湿化痰的二陈汤选用乌梅，定喘汤选用白果，以上均是在解表宣散的基础上辅以收敛之品，适用于外感咳嗽。而九仙散中则配伍罂粟壳、乌梅、五味子，则用于久咳肺虚，无表证之咳嗽。

3.3 敛肺注意事项 外感咳嗽当治外感为主，必要时可少量佐以敛肺之品，但使用的必须注意宣敛结合，配伍恰当。若宣散太过，则以耗散正气，咳嗽迁延难愈；若收敛太过，则易闭门留寇，甚至变生他证。如寒饮喘咳，肺气耗伤者，使用五味子的同时配伍干姜、细辛、法夏等，既可敛肺益气，又可防姜辛之耗散太过。

4.润肺

4.1 润肺机理 肺为娇脏，喜润而恶燥。因六淫性质不同，致病后表现亦不同。寒邪凝滞，肺气郁闭，气不布津，火热灼津，燥邪伤阴等等均可致肺阴不足。而病程日久，阴液内耗致肺失濡润，宣发肃降失常，肺气上逆而为咳嗽，故临床中见阴液耗伤之象时均应予以润肺以恢复肺之生理功能。

4.2 润肺方药 外感咳嗽中，燥邪伤肺时需润肺止咳，治疗应遵《内经》“燥者濡之”的原则，以润为主。但因燥病有温燥、凉燥之分，故应于润肺同时还必须分别病邪的属性，温燥时予桑杏汤，凉燥时予杏苏散，润肺时联合解表法以透邪外出。若因内伤阴液亏虚致咳，治疗当以甘寒滋润、保肺养胃为要，可选用沙参麦冬汤、麦门冬汤。若咳嗽以其他证型为主，兼有肺阴亏虚之象，可适量配伍麦冬、天冬、玉竹、沙参、紫菀等润肺药物。

4.3 润肺注意事项 因润肺之品大多属补益药，故外感咳嗽使用润肺时需注意药物用量，避免过量留邪，延长病程。因滋阴药物黏腻，故内伤咳嗽使用润肺药物时须注意脾胃运化功能，必要时辅以益气健脾药物，避免脾胃呆滞，内生湿浊。

咳嗽治法众多，以上仅为冰山一角，临床运用时需灵活运用，不可默守陈规，辨病辩证相结合，方能获得良效。

[1]张立山.武维屏教授治疗外感咳嗽经验探析[J].江苏中医，2001，（08）：13-14.

[2]马书玖.“敛散同施”治外感迁延咳嗽验案 3则[J].光明中医，2009，（09）：1785.

[3]董庆生.敛肺止咳法临床运用体会[J].实用中医药杂志，2003，（09）：499.

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1672-5018（2017）02-243-1