覃兴乐，李清锋，苏霞辉，徐森明，王有科，谭兴领

(1右江民族医学院附属医院，广西百色533000；2右江民族医学院)

颈椎病患者针刀治疗体位下的后侧安全入路

覃兴乐1，李清锋1，苏霞辉1，徐森明2，王有科2，谭兴领1

(1右江民族医学院附属医院，广西百色533000；2右江民族医学院)

目的 探讨颈椎病患者针刀治疗体位(内收下颌颈椎前屈20°)下的后侧安全入路。方法 选择17例成年志愿者，用CT三维重建技术对其颈椎(C2～C7)进行扫描，测量两侧关节突关节外缘和上、下位椎体椎板重叠内缘交点至后正中线的水平间距，计算各数据的均值及其95%参考值。体表针刀进针安全区间介于C2～7整体内缘间距和外缘间距之间，体内针刀活动安全区间介于C2～7整体最小宽度与最大宽度之间。结果 针刀体表入路安全区间为距离后正中线16.90～21.00 mm，针刀体内活动安全区间为距离后正中线7.29～18.82 mm。结论 颈椎病患者针刀治疗体位下，体表进针点选择距离颈后正中线16.90～21.00 mm，以平行矢状面和垂直椎体进针较为安全。

颈椎病；针刀；螺旋CT；三维重建技术；颈椎解剖；手术入路

颈椎病是临床常见病、多发病。流行病学调查显示，我国每年新增颈椎病患者约100万人[1]。目前西医多采用消炎、镇痛、扩张血管、营养神经的药物进行治疗，治愈率低、复发率高，临床效果重复性及特异性差[2，3]。近年来，针刀疗法治疗各型颈椎病取得了显著疗效[4]，其临床应用得到了迅速推广和普及。但颈椎周围有重要的神经、血管，针刀疗法为非直视下的微创手术[5]，故存在一定的误伤风险。2011年3月～2015年12月，本研究对17例成人颈椎在针刀治疗体位下行CT三维重建成像，对所测得的数据进行分析，为临床针刀后侧入路治疗颈椎病风险防范提供客观、详实的解剖学和影像学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 从右江民族医学院在校生中随机抽取成年志愿者17例，经体检及CT检查排除颈椎先天畸形、外伤、骨质破坏等。其中男8例，女9例；年龄23～27岁，平均24.3岁。志愿者均签署知情同意书。

1.2 CT扫描及三维重建 志愿者取俯卧位，身体长轴与机床平行，两肩尽量下垂，内收下颌使颈椎前屈20°。采用德国西门子公司SOMATOM Definition AS+ 64排128层螺旋CT机对其进行横断位扫描。扫描基线平行于C2～T1终板，扫描范围从C2椎体上缘至C7椎体下缘。扫描参数:电压120 kV，电流250 mA，视野120 mm，扫描层厚2.5 mm，螺距1.375∶1，Pitch 1.0，重建层厚0.6 mm，W=300、L=35。将扫描图像传送至工作站进行三维重建后处理成像。

1.3 安全区间测算 在三维重建系统中打开间隔为0.6 mm的C2～7重建图像，在后正位观图像上，以C2～7棘突中点连线为后正中线[6，7]，分别测量：两侧上下关节突外缘至后正中线的水平间距(外缘间距)；两侧上下位椎体椎板重叠内缘交点至后正中线的水平间距(内缘间距)。由康复医学科及放射科医师各1名分别进行测量，取均值。取值方法：①C2～7各内缘间距和外缘间距：分别取各内缘间距95%参考值的上限值、外缘间距95%参考值的下限值。②C2～7整体内缘间距和外缘间距：以各内缘间距95%参考值上限值的均值作为C2～7整体内缘间距，各外缘间距95%参考值下限值的均值作为C2～7整体外缘间距，计算整体内缘间距和外缘间距95%参考值。以其内缘间距95%参考值的上限值估计C2～7整体内缘间距，以其外缘间距95%参考值的下限值估计C2～7整体外缘间距。C2～7体表针刀进针安全区间：介于C2～7整体内缘间距和外缘缘间距之间。④C2～7各上下位椎体椎板重叠内缘交点与关节突关节外缘之间的宽度：各外缘间距减去内缘间距即为上下位椎体椎板重叠内缘交点与关节突关节外缘之间的宽度，计算均值并以95%参考值估计其宽度。⑤C2～7上下位椎体椎板重叠内缘交点与关节突关节外缘之间的整体宽度：分别计算各上下位椎体椎板重叠内缘交点与关节突关节外缘之间的宽度95%参考值的下限值、上限值，并以95%参考值估计，取其下限值为上下位椎体椎板重叠内缘交点与关节突关节外缘之间的整体最小宽度，其上限值为上下位椎体椎板重叠内缘交点与关节突关节外缘之间的整体最大宽度。C2～7体内针刀活动安全区间：介于C2～7整体最小宽度与最大宽度之间。

2 结果

2.1 C2～7两侧关节突内、外缘间距比较 C2～3、C3～4、C4～5、C5～6、C6～7同一水平关节突关节的左右两侧外缘间距、内缘间距比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。将以上两组数据的左右侧值分别作为同一整体，分别计算C2～7整体外缘间距、内缘间距及其95%参考值范围。见表1、2。

表1 C2～C7两侧内外缘间距

表2 C2～C7整体外缘间距与内缘间距及其95%参考值范围

2.2 C2～7体表针刀入路安全区间 距正中线距离：C2～3为15.55～21.25 mm、C3～4为16.27～22.18 mm、C4～5为16.13～22.35 mm、C5～6为15.57～22.22 mm、C6～7为14.62～21.62 mm。C2～C7内缘间距95%参考值上限值均值为(15.63±0.65)mm，其95%参考值范围为14.36～16.90 mm；外缘间距95%参考值的下限值的均值为(21.92±0.47)mm，其95%参考值范围为21.00～22.84 mm；则C2～7整体内缘间距95%参考值上限值为16.9 mm，外缘95%参考值下限值为21.00 mm。C2～7体表针刀入路安全区间为距离后正中线16.90～21.00 mm。

2.3 C2～7两侧上下位椎体椎板重叠内缘交点至关节突外缘的宽度 C2～3、C3～4、C4～5、C5～6、C6～7同一水平关节突关节的两侧上下位椎体椎板重叠内缘交点至关节突外缘的宽度比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。将以上数据左右侧值作为同一整体，计算C2～7各上、下位椎体椎板重叠内缘交点至关节突外缘整体宽度及其95%参考值极值。见表3。

表3 C2～C7两侧上下位椎体椎板重叠内缘交点至关节突外缘的整体宽度、95%参考值极值(mm)

2.4 C2～7体内针刀活动安全区间 C2～C7各上、下位椎体椎板重叠内缘交点至关节突外缘的宽度95%参考值下限值为(8.97±1.68)mm，95%参考值上限值为(17.50±1.32)mm。C2～C7上、下位椎体椎板重叠内缘交点至关节突外缘的整体宽度95%参考值下限值为7.29 mm，上限值为18.82 mm。C2～7体内针刀活动安全区间为7.29～18.82 mm。

3 讨论

颈椎病又称颈椎综合征，是由于颈部软组织劳损及颈椎的退变、骨质增生，压迫神经根颈部脊髓、椎动脉或交感神经而引起的一系列症状体征[8]。颈椎病常见类型有神经根型、脊髓型、椎动脉型、颈型和交感神经型[9]。颈椎病的发病率呈逐年增高和年轻化趋势，引起临床重视。针刀治疗颈椎病主要作用于颈-颈肌及颈-肩肌，已成为颈椎病重要的保守治疗手段[4]。刘福水等[10]研究提示，针刀治疗颈椎病疗效优于针灸，其临床有效率为80%～100%[11]。针刀治疗主要从后侧入路，治疗点多位于颈椎椎体骨突出处，如关节突周围的肌肉附着处等。但针刀治疗是闭合性操作，如术者对人体解剖特别是局部解剖不熟悉，操作手法不当，容易造成误伤。目前对针刀治疗点施术入路的解剖形态和重要结构的准确定位、测量和断面解剖特征的研究，未见国外有相关文献报道，国内近十年仅有3篇。对针刀后侧入路治疗颈椎病的安全性探讨仅限于尸体解剖，对临床有一定指导作用，但尸体观测的体位多为中立位，这与临床针刀治疗体位前屈位相差较大；而且尸体标本经甲醛浸泡后椎周肌蛋白凝固，肌肉变短，椎间隙变小，因此所测数据不能更准确反映临床实践操作时的体位，尤其是前屈位时颈椎椎板打开，椎板间的间隙变大，关节突关节也呈打开状态，如临床操作不当，可误伤重要解剖结构，引发医疗事故。

多层螺旋CT扫描速度快，先进的三维重建功能可将原始CT扫描图像叠加，选取骨组织密度值，剔除软组织影，重建冠状面、矢状面、水平面图像及三维立体图像[12]。可以获得临床治疗体位下人体颈椎空间解剖结构。本研究结果表明，在收紧下颌颈椎前屈20°的治疗体位下，C2～C7上、下位椎体椎板重叠内缘交点至后正中线的整体水平距离为14.36～16.90 mm，关节突关节外缘至后正中线的整体水平距离为21.00～22.84 mm。据此认为针刀安全入路宜选择距离后正中线16.90～21.00 mm，垂直进针较为安全。只要控制针刀末端不超过关节突外缘和上下椎板交点内缘，就不易损伤颈部的血管、神经或进入椎管。如对C2～7各节段关节突治疗选择更精确的入路，可参考以下数据，安全区间：C2～C315.55～21.25 mm，C3～C416.27～22.18 mm，C4～C516.13～22.35 mm，C5～C615.57～22.22 mm，C6～C714.62～21.62 mm。进针后，C2～7针刀治疗的安全宽度约为7.29～18.82 mm。这与国内研究[7，13]对骨骼标本及尸体测量的结果有一定出入。但我们认为对活体在治疗体位下的测量更精确。

本研究通过CT三维重建技术测量治疗体位下对人体颈椎解剖结构，重建的CT三维图片能客观体现人体颈椎椎间解剖关系。所测得的数据可为临床针刀后侧入路治疗颈椎病提供安全进针点和操作区域，对提高治疗效果及安全有一定作用。本研究不足之处为纳入样本数较少，今后将进一步扩大样本量，建立相关数据库，为临床治疗提供更多的影像学依据。

[1] 张红星,黄国付,唐雷.颈椎病针刀治疗研究概况[J].中国针灸,2010,32(S1):140-142.

[2] 朱少荣,舒慧,李晖,等.针刀闭合松解术治疗神经根型颈椎病临床研究[J].针灸临床杂志,2009,25(7):4-6.

[3] 雷明星.中药熏蒸治疗颈椎病疗效观察[J].陕西中医,2015,36(3):288-289.

[4] 阚丽丽,王海东,刘安国.针刀疗法治疗颈椎病的Meta分析[J].中国骨伤,2013,16(11):935-938.

[5] 张义,郭长青.针刀医学的学科属性[J].中国组织工程研究与临床康复, 2010,14(28):5297-5300.

[6] 陈开林,徐杰,熊东林,等.显微内镜治疗神经根型颈椎病后侧入路的解剖学研究[J].解剖学研究,2003,25(1):55-57.

[7] 陈茂义.针刀后侧入路治疗颈椎病的安全性和可行性探讨[J].甘肃中医,2005,17(12):3-4.

[8] 汤昌华,陈永锋,黄定权,等.疏解少阳推拿手法治疗神经根型颈椎病30例[J].现代中西医结合杂志,2012,21(36):4042,4086.

[9] 曹世强,于金栋,张静,等.神经根型颈椎病针灸治疗研究进展[J].河北中医,2015,37(1):144-148.

[10] 刘福水,张义,钟鼎文,等.针刀与针灸治疗颈椎病疗效比较的Meta分析[J].中国组织工程研究,2012,16(9):1622-1625.

[11] 刘向前,邓晋丰,林定坤,等.神经根型颈椎病针刀治疗临床文献的评价[J].中国中医骨伤科杂志,2007,15(4):34-37.

[12] 宁金沛,陀泳华,覃求,等.三维重建技术在上胸椎和颈椎椎弓根螺钉植入的临床应用[J].实用骨科杂志,2014,20(7):582-586.

[13] 张文光,林木南,陈跃,等.小针刀治疗神经根型颈椎病后侧入路的研究[J].福建中医学院学报,2005,15(5):34-35.

广西科学研究与技术开发计划项目(桂科攻1140003B-90)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.05.018

R681.5

B

1002-266X(2017)05-0056-03

2016-10-05)