傅懋林，王双虎，肖雪玲，戴为正，张永刚，何文钦

·论 著·

一站式CT扫描指导颈内动脉夹层致急性缺血性卒中的保守治疗

傅懋林，王双虎，肖雪玲，戴为正，张永刚，何文钦

目的探讨一站式CT扫描对颈内动脉夹层(ICAD)致急性缺血性卒中内科保守治疗的指导意义。方法选择解放军第180医院2014年3月至2017年3月行一站式CT扫描检查确诊的ICAD致急性缺血性卒中患者临床资料，其中侧支循环好、脑组织灌注好的患者16例(研究组)，侧支循环差、脑组织灌注差且拒绝介入手术开通的患者21例(对照组)，均进行静脉溶栓或抗凝治疗，评估入出院NIHSS评分改善情况、3个月后改良Rankin评分量表(mRS)评分、半年时血管再通情况及并发症发生率、死亡率等。结果2组入出院时NIHSS评分变化，研究组明显优于对照组(P<0.05) 。2组3个月后临床预后对比，研究组明显优于对照组(P<0.05)。研究组血管再通率明显高于对照组(P<0.05)。2组患者症状性颅内出血、高灌注脑病等并发症的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组患者病死率明显低于对照组(P<0.05)。结论通过一站式CT扫描评估ICAD致缺血性卒中患者的侧支循环及脑组织灌注情况，于对于侧支循环开放、脑组织灌注好的患者及早行溶栓或抗凝治疗，提高闭塞血管再通率，有助于改善临床预后，降低并发症发生及死亡率，提高患者生存质量。

一站式；CT灌注成像；CT血管重建图像；颈内动脉夹层；内科治疗

颈部动脉夹层(cervical artery dissection，CAD)导致脑梗死的患者临床表现复杂多样，可以表现为无症状性、反复TIA发作，亦可表现为严重的神经功能缺损，而对于完全闭塞型的ICAD患者，侧支循环开放与否，责任血管流域血流代偿情况是否充足对于患者预后起着重要的预测作用，也直接决定急诊治疗策略的选择。而CT头颅一站式采集成像，图像质量高，扫描时间短，头颅CT平扫、脑灌注与头颅血管造影同步一次性采集完成，通过动态CTA可显示头颅血管动态变化，CT灌注成像清晰地显示脑组织血流灌注变化状态[1]。我院采用一站式CT扫描技术指导颈内动脉夹层闭塞致急性缺血性卒中患者治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 收集我院自2014年3月至2017年3月对时间窗内(前循环梗死<6 h)的急性脑梗死或反复TIA发作患者采用一站式CT平扫联合CT灌注成像(CT Perfusion, CTP)及CT血管重建图像(CT Angiography, CTA)扫描检查的临床资料，筛选出ICAD致急性缺血性卒中且侧支循环好、脑组织灌注好的患者进行内科保守治疗。纳入标准：①发病6 h内的前循环脑梗死；②反复发作的TIA发作；③经急诊CTA检查证实为ICAD伴继发性颈内动脉狭窄或完全闭塞；④经急诊CTP检查证实责任颈内动脉供血区域血流灌注良好；⑤无重要脏器功能衰竭。排除标准：①头部CT或MRI显示颅内出血；②对比剂过敏；③有严重出血倾向及血小板减少；④存在抗凝治疗禁忌证。研究组共入组患者16例，其中男6例，女10例，年龄26～78岁，平均(59.33±22.37)岁。左侧颈内动脉7例，右侧颈内动脉9例，夹层位置：颈内动脉起始部15例，C1段1例。另收集同期我院急诊行一站式CT平扫扫描检查确诊ICAD致急性缺血性卒中且侧支循环差、脑组织灌注差，拒绝介入手术开通选择内科保守治疗的患者21例(对照组)，其中男7例，女14例，年龄33～81岁，平均(52.29±16.47)岁。左侧颈内动脉12例，右侧颈内动脉9例，夹层位置：颈内动脉起始部18例，C1段2例，C3段1例。2组年龄、入院时NIHSS评分、发病至入院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准(批准号：180LL2014003)，患者均签署知情同意书。

1.2检查前准备 神经内科医师卒中小组成员接到会诊通知后前往急诊科认真询问患者病史及查体，在详细了解既往过敏史的情况下，筛查出入组患者，向患者或家属充分告知病情，并详细告知一站式CT检查及应用造影剂的风险及并发症，签署知情同意书。所有病例检查前至少提前15 min口服扑尔敏4 mg，无法配合服药或疑似过敏体质的患者，在家属知情同意后，检查前给予地塞米松5 mg静推预防造影剂过敏反应。若患者躁动无法配合检查者，给予地西泮注射液5～10 mg缓慢静脉推注。

1.3检查方法 采用GE Lightspeed 64排螺旋CT，所有患者全部行头颅平扫、灌注成像、血管三维成像。所有患者均先行头颅CT平扫检查。随后行CT灌注成像，检查方法：经肘静脉使用双筒高压注射器以4 mL/s速度注入优维显注射液(370 mgl/mL)40 mL，延迟5 s对鞍上池至半卵圆中心层面行灌注扫描。扫描参数：管电压80 kV，管电流200 mA，层厚5 mm，扫描共8层共4 cm，持续时间71 s，共320层图像。CT血管三维成像，扫描范围由升主动脉至颅顶。使用高压注射器以3～3.5 mL/s的速度，经肘前静脉团注60～80 ml对比剂(Utravist300mI/mL)，延迟时22～24 s，心功能不全者用CT值测量触发扫描程序决定，兴趣区定在颈总动脉，阈值设为120～140 HU, CTA扫描参数：120 kV，300 mA，层厚1125 mm，重叠01625 mm，螺距01984∶1。1.4数据处理 原始图像传输至adw4.4工作站，CT灌注数据使用GE perfusion4灌注软件进行图像后处理，选择大脑前动脉为输入动脉，上矢状窦为输入静脉，经过计算时间-密度曲线数，得出脑血流量图(cerebral blood flow，CBF)、脑血容量图(cerebral blood volume，CBV)、平均通过时间图(mean transit time，MTT)、峰值时间(time to peak，TTP)，取患侧额叶、颞叶、枕叶、基底节区的感兴趣区测量参数值。CTA图像传输至adw4.4工作站后，用多平面重建(MPR)、高级血管分析(AVA )、容积显示(VR)和仿真内镜(VE)重建等进行图像重组。由2名有经验的高年资主治或副主任以上医师共同观察,主要分析以下内容：血管形态、闭塞血管及动脉夹层部位、血管真腔、假腔的显示、内膜瓣破口的显示、MSCTA重组图像。通过CT头颅一站式扫描，一次性采集头颅CT平扫、脑灌注与头颅血管造影等信息，通过动态CTA显示头颈部血管，CT灌注成像清晰地显示脑组织血流灌注变化状态，评估其缺血半暗带范围及侧支循环开放、责任血管流域血流代偿情况。

1.5治疗方法 对于在重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)静脉溶栓时间窗内(<4.5 h)的患者，在排除溶栓禁忌证后行rt-PA静脉溶栓，溶栓药物采用德国勃林格殷格翰医药公司生产的注射用阿替普酶(商品名爱通立，规格20 mg及50 mg)，给药剂量按照0.9 mg/kg计算，给药的最大剂量为90 mg，用药方法为将计算出的rt-PA总量的10%缓慢静脉推注给药，持续1 min，剩下的90%溶栓药经微注泵缓慢静脉泵入，持续时间1 h。溶栓24 h后启动抗凝治疗(等渗盐水48 mL+注射用肝素钠1.25万单位，缓慢静脉泵入，维持2 h)，2周后改为华法林口服抗凝治疗(3～6个月)。若超过静脉溶栓时间窗或存在溶栓禁忌证者，入院后立即启动抗凝治疗。1.6评估标准 脑灌注情况在CTP 上的表现分为灌注延迟：MTT 延长，CBV 增加或正常；灌注不足：MTT延长，CBV和CBF明显减少，过度灌注：CBV和CBF增加；正常灌注：CBV、CBF及MTT均正常[2]。血管再通情况采用脑梗死溶栓等级系统(thrombolysis in cerebralinfarction，TICI)分为4级，0级：血管闭塞，Ⅰ级：严重狭窄，有前向血流，但远端无血管分支显示；Ⅱ级：非严重狭窄，有前向血流，远端可见部分血管分支显示；Ⅲ级: 无狭窄或非严重狭窄，前向血流快速通畅, 远端分支显示正常[3]。Ⅱ级及Ⅲ级提示充分再通，0级及Ⅰ级提示再通不足。采用改良Rankin评分量表(mRS)评估预后情况，mRS评分≤2分为转归良好，所有病例临床随访半年以上。

1.7观察指标 ①记录各组动脉夹层部位；②记录各组患者梗死区域灌注情况(CBV、CBF、MTT、TTP等)；③记录2组患者术前术后NIHSS评分及出院时NIHSS评分，评估近期疗效。④随记登记2组患者3个月时改良Rankin评分量表(mRS)评分评估预后情况，mRS评分≤2分为转归良好；⑤所有患者定期复查头颅CT、MRI检查；⑥治疗后2周、3个月、半年后，复查头颈部CTA及CTP评估动脉夹层恢复情况、血管再通情况及梗死区域灌注情况；⑦记录各组患者并发症的发生率(过敏反应、高灌注脑病、症状性颅内出血、死亡等)。

1.8统计学分析 采用SPSS20.0软件进行数据分析，组间均数的比较采用独立样本t检验，组间率或构成比的比较采用卡方检验，当不满足卡方检验的条件时，本次研究样本小于40，采用fisher精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1近期疗效对比 研究组入院时NIHSS评分5～22分，平均(13.57±6.77)分，出院时为0～12分，平均(5.77±3.69)分，变化值为(7.36±3.68)分；对照组入院时NIHSS评分6～28分，平均(15.62±7.07)分，出院时为3～29分，平均(10.91±6.73)分，变化值为(4.69±3.87)分。2组入出院时NIHSS评分变化，研究组明显优于对照组(P<0.05) 。2.2远期临床预后对比 研究组患者3个月后mRS评分为(1.35±0.55)分，对照组为(3.66±2.22)分，研究组3个月后临床预后明显优于对照组(P<0.01)。

2.3血管再通率对比 6个月后复查头颈部CTA，研究组患者中血管再通情况达Ⅱ级或Ⅲ级者有14例(87.5%)，对照组患者中血管再通情况达Ⅱ级或Ⅲ级者有10例(47.6%)。研究组血管再通率明显高于对照组(P<0.05)。

2.4安全性比较 对照组发生症状性颅内出血4例(19.0%)、高灌注脑病3例(14.3%)、死亡9例(42.9%)，研究组发生症状性颅内出血1例(6.3%)，无高灌注脑病和死亡病例。2组患者症状性颅内出血、高灌注脑病等并发症的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组患者病死率明显低于对照组(P<0.01)。

3 讨 论

流行病学调查显示北美和法国的一般人群中自发性颈内动脉夹层(internal carotid artery dissection, ICAD)发病率约为2.5～3/10万，椎动脉夹层(vertebral artery dissection, VAD)发病率为前者一半左右，45岁以下人群中自发性颈部动脉夹层(spontaneous cervical artery dissection，SCAD)所占比例可能高达20%～25%，是中青年人卒中的重要原因之一[4-5]。一项台湾的单中心研究[6]显示，264名18～45岁青中年卒中患者24例(9%)经磁共振血管造影(magnetic resonane angiography，MRA)证实为夹层，该研究认为尽管青年卒中的首要原因仍是早发性的动脉粥样硬化，但是在出现颅外动脉狭窄的青年卒中患者中，动脉夹层是最常见病因(60.9%)。夹层的累及部位以颈内动脉最为常见，其中以起始部及C1段最多见，其它的包括椎动脉、大脑中动脉、基底动脉等，本研究中共37例颈内动脉夹层患者，其中颈内动脉起始部33例，C1段3例，与文献报道基本一致[6-7]。动脉夹层导致卒中机制：①由于夹层局部管腔狭窄或闭塞,并导致远端血流动力学发生改变；②夹层局部血栓脱离,造成反复的动脉源性栓塞[8]。ICAD致脑梗死的临床表现复杂多样，部分患者并无明显临床症状，部分表现为反复发作的TIA，部分患者出现严重的神经功能损害症状。而仅凭血管狭窄程度或闭塞与否来判断ICAD患者预后是不准确的，部分患者即使血管壁间血肿导致颈内动脉完全闭塞，但通过眼动脉逆行供血、前后交通动脉、软脑膜支或深穿支等方式进行代偿，对闭塞血管侧的血流灌注影响较小，此类患者往往经内科保守治疗后疗效较好，血管再通率高，盲目地进行手术开通反而容易导致夹层内血栓脱落栓塞远端血管或代偿通道加重病情。但文献报道夹层患者血管再通发生在3～6个月内，而闭塞的颈动脉夹层可能导致脑组织大面积梗死，可能为侧支循环未完全建立所致[8]。故尽早明确诊断并判断侧支循环开放代偿情况及责任侧血管流域血流灌注情况，对于治疗策略的选择至关重要。

目前数字减影血管造影(DSA)检查仍然为诊断CAD及评估侧支循环的金标准，但存在以下缺点：①高压注射可能导致夹层延展、扩大以及血管破裂等严格并发症；②属有创性检查，耗时长，要求患者配合性好，延误了治疗时机；③无法量化、准确地评估灌注情况；④存在一定风险和技术难度，不易广泛开展。近年来放射影像技术的发展及螺旋CT的升级改良,尤其是64排、128排及256排螺旋CT的临床应用,使颈动脉夹层的诊断率大大提升。从CT原始扫描图像上可以看到狭窄或闭塞的管腔、壁间血肿，而从CT血管重建图像(CTA)可以多角度动态地观察血管,能够清楚显示动脉管径、管壁局限性增厚、血肿、内膜瓣及真假双腔。CT灌注成像(CTP)可以准确地分析脑组织灌注，在最短的时间内检测出缺血半暗带范围，并且可以通过梗死部位脑血流灌注变化来判断侧支循环开放情况[10]。由于能够提供快速、无创的评估脑灌注缺损信息,脑灌注成像结合CTA被认为是急性脑缺血患者最有价值的影像学检查方法[11～14]。一站式头颅CT、CTA、CTP扫描有助于准确地辨别ICAD，并能在短时间内判断缺血半暗带范围、侧支循环开放情况及准确量化地评估责任血管流域的血流灌注情况，为临床治疗决策提供快速而准确的依据。CAD的CTA常见表现[15]：①血管腔呈偏心性狭窄；②内膜瓣形成双腔；③血管壁增厚；④可伴动脉瘤出现；⑤血管腔闭塞及环形强化。颈动脉夹层临床表现多样化，常非典型症状起病，DSA检查为金标准，但因其为有创性检查，且多数医院无法开展，导致诊断困难，结合临床症状及一站式CT扫描检查，有助于快速辨别颈动脉夹层，减少延误诊治，减少临床误诊误治。

目前对于颈动脉夹层闭塞，临床上通常以是否完全闭塞，是否有侧支循环形成，来决定急性期到底选择内科保守治疗或急诊介入开通，然而侧支循环开放、代偿梗死区供血，是否足够，缺少量化指标，亦无明确界限，更多的是“个人经验”。且经DSA评估血管闭塞及侧支循环开放情况后，再行MR灌注或CT灌注检查，有违从无创到有创原则，并延误治疗时间，影响临床预后，一站式CT扫描，一次性完全平扫+CTA+CTP检查，完成血管、灌注等系统评估，可为临床治疗决策提供最迅速且强有力的依据。本研究通过CT头颅一站式扫描，一次性采集头颅CT平扫、脑血流灌注情况及头颅血管造影等信息，评估ICAD致缺血性卒中患者的侧支循环及脑组织灌注情况。结果表明，侧支循环好、脑组织灌注好的患者近期临床疗效、远期临床预后、血管再通率均明显优于侧支循环差、脑组织灌注差的患者，而死亡率明显下降，且并不增加症状性颅内出血、高灌注脑病的发生率。CT头颅一站式扫描对ICAD致缺血性卒中患者的治疗决策及临床预后起着重要的预测作用，对于侧支循环开放、脑组织灌注好的患者及早行溶栓或抗凝治疗，有助于提高闭塞血管再通率，改善临床预后，降低死亡率，提高患者生存质量。本研究样本量较少，有待大样本多中心随机对照试验进一步论证。

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Medicaltreatmentofinternalcarotidarterydissection-inducedacuteischemicstrokebyone-stopCTscan

FU Mao-lin, WANG Shuang-hu, XIAO Xue-ling,DAI Wei-zheng,ZHANG Yong-gang,HE Wen-qin

(DepartmentofNeurology,the180thHospitalofPLA,Quanzhou362000,Fujian,China)

AbstractObjectiveTo investigate the significance of one-stop CT scan in guiding the conservative treatment of internal carotid artery dissection-induced acute ischemic stroke.MethodsA total of 16 cases of patients who were diagnosed of internal carotid artery dissection-induced acute ischemic stroke with good collateral circulation and normal cerebral perfusion by one-stop CT scan from March 2014 to March 2017, and a total of 12 patients who were diagnosed of internal carotid artery dissection-induced acute ischemic stroke with poor collateral circulation and cerebral perfusion by one-stop unenhanced CT scan in the emergency department in our hospital and refused to undergo interventional surgery over the same period were included in the study, and they were treated with intravenous thrombolysis or anticoagulant therapy. The change of NIHSS scores between admission and discharge, mRS score at the third month, vascular recanalization at the sixth month and the incidence rates and mortality rates of complications were assessed.ResultsThe NIHSS scores of two groups changed between admission and discharge. The study group was significantly better than the control group in the change of NIHSS scores (P<0.05). The clinical prognosis of the study group was significantly better than that of the control group after 3 months (P<0.05). The recanalization rate of the study group was significantly higher than that of the control group (P<0.05). There were no significant differences between the two groups in the incidence rates of symptomatic intracranial hemorrhage, high perfusion encephalopathy and other complications (P>0.05). The mortality rate of patients in the study group were significantly lower than that in the control group (P<0.05).ConclusionAssessing collateral circulation and cerebral perfusion of patients with ICAD induced ischemic stroke through one-stop CT scan and treating patients with open collateral circulation and normal cerebral perfusion with early thrombolytic or anticoagulant therapy can improve recanalization rate and clinical prognosis, and reduce complications and mortality rate, so as to improve life quality of patients.

One stop; CT perfusion imaging; CT angiography; Carotid artery dissection; Medical treatment

R743.3

A

1672-271X(2017)05-0457-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.05.003

2017-03-20;

2017-07-06)

(本文编辑：叶华珍; 英文编辑：王建东)

南京军区联勤第十八分部医学科技青年培育项目(18FBQN2014011)

362000 泉州，解放军第180医院神经内科

何文钦，E-mail：22903263@qq.com

傅懋林，王双虎，肖雪玲，等.一站式CT扫描指导颈内动脉夹层致急性缺血性卒中内科治疗[J].东南国防医药，2017,19(5):457-460.