佟成军

从统计的视角把脉医改之策
——以丹东市为例

佟成军

（辽东学院 经济学院，辽宁 丹东 118001）

2017年，公立医院全面开启以取消药品加成为引擎的综合改革，而拖欠药品及卫生材料购置款、药品加成等，曾是公立医院维持经营的重要法宝。而医疗改革是切除公立医院经营顽疾、造福城乡居民身心健康的必由之路。本文从解析丹东市公立医院面临的困境和问题入手，探讨如何创新机构设置、整合资源配置、完善现代管理制度、加大人才队伍建设力度、加强信息化平台建设等具体应对策略。

公立医院；医改；统计

人吃五谷杂粮，难免会生病。一个地区医疗资源的保障程度、医护人员的医疗水平、医疗资源的管理和使用情况、医护人员的服务意识与服务能力等指标，直接关系到当地城乡居民的身体健康情况和居民生活的安康程度。丹东市现有市属公立医院8家（其中，3家综合医院，5家专科医院），有在编医护人员3 800多人，有开放床位5 000多张①丹东市医保办：关于加快落实“三医”联动，积极开展公立医院综合改革的建议，2016年12月。。2017年，国务院要求所有公立医院全面启动以取消药品加成为引擎的综合改革。众所周知，丹东市的8家公立医院普遍运行艰难，经营资金不足，目前常常依靠拖欠药品和卫生材料购置款维持经营。因此，全面启动公立医院综合改革，切除公立医院经营顽疾，公立医院要做的工作很多。本文从解析丹东市公立医院面临的困境和问题入手，探讨了几个具有较强针对性和可操作性的应对策略。

一、总体：数据暴露的问题

随着我国医疗体制改革的不断深入，医疗机构面临的竞争压力越来越大，由于各医院的技术力量和内外部环境差距较大，以及来自多方面不确定因素的增多，医院的经营风险愈来愈大。以丹东市的8家公立医院为例，有的医院患者寥寥无几，效益低下；有的医院患者排山倒海，看病难检查难住院难，高峰期间要排很长很长的挂号队伍、检查队伍和交款队伍。这些风险不仅给医院正常开展医疗业务带来麻烦，也给患者的健康权益带来潜在威胁。

（一）医疗资源布局失衡

从卫生资源布局上看，首先，医院床位总数超标。因为国家医疗机构设置规划指导原则（2016—2020）规定：地市级依据常住人口数，每100～200万人口设置1～2个市属城市公立综合性医院（含中医类医院），服务半径一般为50公里左右；床位数标准控制在每千人口0.9张①国家卫计委：医疗机构设置规划指导原则（2016—2020），2016年08月。。以此为标准，丹东市按现有总人口计算，市属城市公立医院床位总数应该为两千张左右，实际上丹东市公立医院拥有开放床位五千张左右。因此，从总量上看，丹东市医院床位总数超过国家2020年控制标准一倍多。其次，从资源上看，丹东市优质资源相对集中于城市三级医院，基层医疗卫生机构资源配置严重不足。第三，丹东市中西医院发展失衡，力量、设备配置不协调，中医药特色优势没有得到充分发挥。第四，资源要素之间配置结构失衡，儿科、精神卫生、康复、老年护理等领域服务能力较薄弱。

（二）医疗服务效率偏低

虽然丹东市医疗资源总量可观，但由于发展失衡，人力资源、设备配置等结构不合理，致使有的医院人满为患，有的医院门可罗雀。例如，2015年，丹东市千人床位数为6.11张，高于辽宁省千人床位5.82张的平均水平，但由于床位结构不合理，丹东市医疗卫生机构病床使用率为76.06%，基层医疗卫生机构病床使用率只有45.61%，基层医疗机构的医疗资源利用率偏低，资源闲置情况严重②丹东市医保办：关于加快落实“三医”联动，积极开展公立医院综合改革的建议，2016年12月。。另外，医院医师日均门急诊人次为4.8次，低于全国7.5人次的平均水平，二级以上医院平均住院日为12天，低于省平均水平。此外，由于丹东市市级公立医院业务范围多集中在常见病和多发病中，新技术、新业务开展与投入有限，医院整体表现实力不强，对县域辐射不足，难以满足市域内患者诊疗需求，导致患者不断流向沈阳和北京等地，增加了患者的就医负担。

（三）政府财政投入不足

丹东市每年财政对市属公立医院的投入仅局限于对床位的补助，总数约1千多万元，而在公立医院基本建设、设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补助、公共卫生服务经费和专科医院建设等方面少有经费支持。此外，随着疾病谱的改变，慢性非传染性疾病患病率越来越高，但承担慢性病管理和监测任务的社区卫生服务机构、卫生院和村卫生室硬件设施、人员数量和业务素质、护理病人知识和管理技术水平等无法满足实际需要，而财政在这些方面投入严重不足。

（四）医务人员相对匮乏

国家医疗机构（2016—2020） 设置规划指导原则要求，到2020年，每千常住人口执业（助理）医师数应该达到2.5人，注册护士数为3.14人，医护比例为1∶1.25。每千常住人口基层卫生人员数为3.5人以上③同①。但丹东地区实际上每千人口执业（助理） 医师数为2.1人、注册护士数为2.1人，医护比为1∶1，每千人口基层卫生人员数为1.2（2014年数据）④同②。丹东市现状离标准还有很大差距。丹东市执业（助理）医师和注册护士也均低于省平均水平，不能满足日益增长的居民医疗及护理服务需求；此外，丹东市基层医疗机构尤其是乡村卫生所的医生老龄化严重，知识结构和水平难以适应新型农村合作医疗制度的需要，农村卫生综合服务水平亟待提高。现有的社区卫生技术人员素质参差不齐，缺乏全科医生。

（五）公共卫生服务能力偏低

丹东是边境城市，也是旅游城市，每年有大量的境内外游客出入丹东市，并以年10%以上的速度递增。这给丹东市的疾病预防和疾病控制工作带来极大压力和难度。此外，老龄人口增长过快（截至2015年年底，丹东市有60岁以上户籍人口54.4万人，占全市总人口的22.8%，同比增长5.4%，老龄人口基数、老龄人口增长率都位于辽宁省前列），但丹东市的医疗卫生和养老服务资源以及相对独立的服务体系发展缓慢，难以满足老年人医疗卫生与养老相结合的服务要求。

二、特例，数据话语

在公立医院中，中心医院举足轻重。这里仅用几个数据揭示某中心医院的工作量和单位平均费用变动对收入变动的影响以及提高医院服务质量和开展新项目新业务对医院总体收入的影响。

（一）门诊人次的影响

门诊数，是医院医治病患的第一个数据，也是其他数据的基础（因为涉及与其他医院之间的竞争关系，这里只取某中心医院的几个过去式数据）。一是2010年某中心医院门诊人次为198 330人次，2014年门诊人次为291 230人次，两者相比直线增幅达46.84%。门诊人次的增长带来了收益：2010年门诊收入为39 967 097.89元，即近4 000万元，2014年门诊收入为64 877 407.25元，即近6 500万元，增幅达62.5%。由上可以看出：由于该中心医院狠抓服务质量，开展对老弱患者“一对一”的“一条龙”全程导医服务，实行“主任医师”节假日免费坐诊等优质服务内容，使门诊人次上升很快。此外，该中心医院门诊业务的增长主要是通过提高医疗质量，加强专科及特色门诊的建设，如内科诊室就开放了泌尿内科、心血管内科、神经内科、呼吸内科、消化内科、免疫风湿内科、肿瘤内科、内分泌科、血液内科以及介入科，并通过开通挂号、收费一站式服务，大大缩减了患者就诊等候时间，以及美化就医环境、改善服务态度等，从而吸引更多的病人就诊。

（二）门诊人均费用的影响

通过调查可知：2010年，该中心医院人均门诊收入201.52元，2014年则上升到人均222.77元，单位平均费用增长了5.83%，由于单位平均费用的增加，使门诊收入增加17 197 682.11元，即增加了1 700多万元。因此，每位患者门诊费用的增加，给医院带来了可观的收入，但同时，也大大加重患者的医疗负担。

（三）出院病人以及单位平均费用的影响

住院业务收入的增加是由于出院人数和住院单位平均费用增加共同影响所致。该中心医院，2010年与2014年比，由于出院人数的增加，使住院收入增加99 191 044.99元；由于单位平均费用的增加，使住院收入增加30 611 201.77元。导致住院业务增长主要是通过改善医疗环境，增加临床科室和床位，如某中心医院2010年固定床位为763张，2014年为1 003张；神经内科病房开放五个病区；心血管内科病房开放了四个病区；普外科病房开放了三个病区；骨外科病房开放了三个病区。总之，加快病床周转次数、提高诊疗效率、缩短住院病人住院天数、提高护理水平、改善服务态度等可以获取病人更多的信任，从而能使住院、出院人数不断上升［1］。

三、思考：对策与建议

（一）创新机构设置

机制、体制，不单单是一个词，它更是一个管理体系，一个运行体系，牵一发动全身。要进行医院系统的纵深改革，从机制和体制上着手，是改革成功的前提和基础。而要进行机制和体制的改革，就要创新体制和管理机制，就要突破利益的藩篱，这其实是一种大变革。比如，可以设立医保基金管理中心，医保基金管理中心直接对政府负责，并独立承担综合改革前期药品加成测算、医疗服务价格理顺、医疗服务价格动态调整、药品采购、费用结算、基金支付、基金管理、医保支付标准谈判、定点机构的协议管理和结算等职能。此外，医保基金管理中心也要发挥对药品生产企业、药品流通企业、医院和医生的监督制约作用。

（二）加强资源优化配置

全国的优质资源集中于北、上、广，各地的优质资源相对集中于城市的三级医院，基层医疗卫生机构资源配置严重不足。要加强资源优化配置，就要整合医疗、康复、老年护理等资源，支持养老机构开展医疗服务，符合条件的可按规定纳入城乡基本医疗保险和新农合定点范围；推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭，将符合规定的医疗费用纳入医保支付范围；通过特许经营、公建民营、民办公助等模式，支持社会力量举办非营利性医养结合机构；鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展，重点加强老年病医院、康复医院、护理院、临终关怀机构建设。协调配置儿科、精神卫生、中医、西医力量和设备，充分发挥和利用好优势资源［2］。

（三）建立和完善现代医院管理制度

建立和完善现代管理制度，主要分三个方面：一是加强制度建设，落实公立医院运营管理自主权，加强院务公开，发挥职工代表大会职能，强化民主管理。二是进行科学的绩效考核，不单纯以药养医，建立以公益性为导向的考核评价体系，考核结果与医院财政补助、医保支付、医院领导的薪酬、任免等形成激励约束机制；考核结果与医院全体医护人员的绩效工资、奖惩、晋升等挂钩，并实行联运。三是加强公立医院精细化管理，完善医疗质量安全管理制度，健全质量监控考评体系。同时，实行全面预算管理，建立和完善医院的会计、审计管理制度。

（四）加大人才队伍建设力度

加大医务人才队伍的建设，主要可从以下几个方面入手：一是健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的事业单位用人机制，完善岗位设置管理，出台系列有利于卫生人才选拔、培养、使用、流动的相关政策措施，实行公开招聘和竞聘上岗；二是建立灵活的用人机制，逐步实行备案制，简化专业技术人员招聘程序。在地方现有编制总量内，确定公立医院编制总量，对医院紧缺的专业技术人员或高层次人才由医院以考察的方式招聘；三是加强自主培养工作力度，健全在岗培训制度，加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，提高人才培养的针对性和适应性。同时，采取引进和公开招聘的方式，打造一批高精尖人才队伍，并给予人才相应的待遇，引来“金凤凰”，也留住“金凤凰”。

（五）加强信息化平台建设

2017年7月，马云的首家无人超市于杭州开业，消费者进超市选好商品后，用手机扫描一下二维码，就能在离开时自动付款；此外，无人驾驶汽车也正在逐渐走进人们的生活；总之，科技在日新月异的飞跃发展。因此，在互联网快速发展的当下，要全面提高居民的身体医疗健康水平，加强医疗信息化平台建设是前提。建议建立和完善全员人口信息库、电子健康档案和电子病历；建设市级人口健康信息平台，实现市级人口健康信息平台与省级平台的互联互通（县级为虚拟平台），实现各级医疗机构的公共卫生、计划生育、医疗服务、医疗保障、药品供应、综合管理等六大业务应用系统的互联互通和业务协同。从而，打通及时治疗的通道，使患者不必作重复检查，既省时省钱，特别是有一些疑难杂症不用跑省级大医院就能快速便捷地得到权威专家的科学诊疗和准确治疗。

总之，丹东市医院资源配置、政府财政资金支持、人才培育和储备、现代管理制度、现代化信息平台建设等方面都存在一些问题，全面开启公立综合改革后困难更大。但开启综合改革也是一个契机，期冀丹东市公立医院能抓住机遇，从创新机构设置入手，加强资源合理配置，加大人才队伍建设力度，建立现代医院管理制度，加强信息化平台建设，从而，全面推进医疗系统的社会化、市场化和产业化建设，更好地为居民的身心健康保驾护航。

［1］刘其维，李春义.应用综合指数分析我院5年效益 ［J］.中国医院统计，2007，14（1）：72-73.

［2］闻岚.公立医院改革从何处“破冰” ［EB/OL］.（2016-12-01） .http://theory.people.com.cn/n1/2016/1201/c40531-28916917.html

（责任编辑：游媛媛）

Measures of State-owned Hospitals to Respond Health Care Reform:A Case Study of Dandong City

TONG Cheng-jun
（School of Economics，Eastern Liaoning University，Dandong 118001，China）

The comprehensive health care reform driven by cancelling the drug price addition is started in state-owned hospitals in 2017.Traditionally,drug and hygienic material payment default and drug price addition are means for many hospitals to maintain their business.In this study,the dilemma and problems of state-owned hospitals in Dandong facing the health care reform are analyzed.Accordingly,some measures including innovating institution establishment,integrating resource association,improving modern management system,strengthening the talent team and constructing information platform are proposed.

state-owned hospital；health care reform；statistics

F222

A

1672-8572（2017）05-0064-05

10.14168/j.issn.1672-8572.2017.05.10

2017-06-30

辽宁省科学规划研究课题（JG16DB158）

佟成军（1964—），男，辽宁宽甸人，副教授，研究方向：经济统计学。