谢 森，赵卫良，尹立山，武化云，缪国专，周 璞 综述 朱伟杰 审校

垂体腺瘤经鼻蝶手术中磁共振成像的应用进展

谢 森1，赵卫良1，尹立山1，武化云1，缪国专1，周 璞2综述 朱伟杰3审校

术中磁共振成像；垂体腺瘤；经鼻蝶入路

垂体腺瘤是颅内常见良性肿瘤，其发病率仅次于脑胶质瘤和脑膜瘤，占颅内肿瘤的8%～15%[1]。目前,垂体腺瘤的治疗方式主要有手术切除肿瘤、放疗及药物治疗。对大多数垂体腺瘤来讲，最有效的治疗方式仍是手术治疗。经鼻蝶垂体瘤切除术是目前比较成熟也是最常用的手术方式。术中磁共振成像(intraoperative magnetic resonance imaging，iMRI)作为神经外科手术辅助设备，在经鼻蝶垂体瘤手术中发挥了重要作用，iMRI不仅分辨率高，对鞍区和鞍旁的解剖结构成像清晰，并且无辐射损伤。国内外报道中iMRI效果显著[2-5]，是安全可靠的术中实时影像技术。

1 经鼻蝶入路术式发展与现状

1886年，Marie首先描述肢端肥大症，Schloffer在1906年首次报道经蝶窦入路进行垂体瘤切除术。1912年，Cushing发表《垂体及其疾病》一书，作为当时神经外科领军人物，Cushing开创了经唇下、鼻中隔的术式，与目前经鼻蝶手术比较接近，但由于当时手术条件有限，术后并发症多，此入路并未广泛进入临床使用。直到20世纪60年代，由于显微外科技术及医学影像学的快速发展，神经外科医师开始重视并采用经蝶入路进行垂体瘤手术。1967年，Hardy将手术显微镜引入到经蝶手术中。1992年，Jankowski首先描述内镜辅助下进行经鼻蝶垂体瘤切除术。经过近50年的发展，经鼻蝶垂体瘤切除术已是比较成熟的术式，此术式对患者创伤小，术后并发症和死亡率低，已成为垂体瘤手术治疗的标准术式[6-8]。经鼻蝶入路术中辅助设备主要有显微镜及神经内镜，相比之下，神经内镜视野开阔暴露术区面积大[9,10]，降低了创伤，提高了切除率和安全性[11-14]。

2 iMRI术中应用

iMRI问世之前，术中X线、B超、CT曾用于经鼻蝶垂体瘤手术，但由于分辨率差、成像不清以及辐射损伤等原因未广泛进入临床使用。1994年,Black等在Brigham and Women’s Hospital建立世上第一台术中磁共振(general electric medical systems; 0.5 T)并投入使用。

2.1 低场强iMRI的应用 1998年,Steinmeier等[15]首先报道利用0.2 T低场强iMRI进行经鼻蝶垂体瘤切除术，16例中有5例进一步切除，其中3例达到全切，切除率提高了31%。Bohinski等[16]指出，iMRI是安全可靠的术中实时影像技术，首次应用iMRI后全切率仅为34%，19例患者可以进一步切除，最终全切率达到55%。由于iMRI分辨率高，对鞍区和鞍旁的结构成像清楚，术中可以获得质量较高的解剖影像，从而更加准确的定位肿瘤，及时发现残余肿瘤组织，提高了肿瘤全切率。2008年Ahn等[17]报道利用低场强iMRI(0.15 T, PoleStar N 20)对63例垂体瘤患者进行经鼻蝶手术，其中在术前计划全切的51例患者中，应用iMRI发现13例有肿瘤组织残留，进一步切除使10例患者获得全切，最终全切率由74%增加到94%。术中运用iMRI可清楚显示肿瘤组织与周围视交叉、颈内动脉等结构的关系，避免损伤重要的血管神经等结构，提高了手术安全性，减少了术后并发症。2013年Kim等[18]对229例垂体瘤患者进行回顾性分析，47例患者得到了进一步切除，在术前计划全切的198例患者中有180例做到了全切，结果发现，iMRI使切除率达到了最大化同时残留肿瘤组织实现了最小化。庄冬晓等[19]于2007年在国内首先报道，利用低场强iMRI(0.15 T，PoleStar N 20)进行经鼻蝶垂体瘤切除术，首次扫描前全切率为69.0%，扫描后对有肿瘤组织残留的11例患者继续切除，其中6例实现了全切，5例实现了次全切，最终全切率提升到83.3%。

iMRI可以实时监测手术进程，及时发现可能出现的意外情况，如出现血肿可以及时处理，减少了术后并发症。截止目前，在国内外学者发表的研究中，iMRI的应用使部分患者残留的肿瘤组织在术中得到进一步切除，并增加了整体全切率。在已发表的成果中，没有出现因术中操作时间延长而造成术后并发症增多的报道。大多数研究指出，低场强iMRI对鞍旁结构和较小的肿瘤组织成像不够清晰。对于较小的肿瘤残留，低场强iMRI有时难以辨认，无法确认术中是否全切。低场强iMRI的分辨率不够理想，术中扫描的图像不够清晰，有时影响术者的判断。相比高场强iMRI，低场强iMRI有一定局限性。

2.2 高场强iMRI的应用 高场强iMRI于20世纪90年代末期开始应用于临床。有学者在2001年已经报道利用1.5 T高场强iMRI治疗15例垂体大腺瘤患者，全切率上升53%。Nimsky等[20]2006年对129例无功能大腺瘤患者在iMRI辅助下进行手术治疗，其中103例术中扫描判断为全切，28例得到了进一步切除，全切率由66%提升至90%。2013年，Tanei等[21]报道14例功能型垂体腺瘤的回顾性分析，其中GH型7例，PRL型4例，ACTH型3例，随访时间(33.7±13.3)个月，长期内分泌缓解率为78.5%，从而证实高场强iMRI对描述术中肿瘤切除后的残留有一定价值，增加了功能型垂体腺瘤的长期内分泌缓解率。2010年孟祥辉等[22]报道28例垂体腺瘤术中采用1.5 T高场强iMRI进行扫描，发现13例有肿瘤组织残留，经过进一步切除，其中10例达到全切，剩余3例由于肿瘤侵犯海绵窦未做到全切，全切率由54.0%提高到89.0%。2012年，贺中正等[23]报道利用1.5 T高场强iMRI对38例患者进行经鼻蝶入路垂体瘤切除手术，术中平均扫描2.11±0.41次，发现11例有肿瘤组织残留，经过进一步切除，其中8例做到全切肿瘤，剩余3例为次全切，最终切除率达到92.1%。2013年南京军区南京总医院也报道利用1.5T高场强iMRI进行经鼻蝶手术，取得满意效果。

2.3 iMRI的应用进展 经过20多年的发展，iMRI软件技术及硬件设备不断完善和成熟，从最初的低场强发展到高场强，磁体也由固定模式发展成为磁体可移动式，更利于患者[24,25]。如今不但可以实现结构成像，还能满足临床对脑功能成像的要求。相比低场强iMRI，高场强iMRI成像更为清晰，而且对鞍旁的残留组织也能较可靠的评估，术中可以最大幅度的切除肿瘤组织。目前iMRI系统有磁体固定式和磁体可移动式两大类，前者在扫描时必须将患者移动至诊断室，后者则是移动磁体到手术室内扫描，更加人性化和安全。磁体可移动式高场强iMRI系统一般包括诊断室和手术室两部分，两者之间是金属门，磁体位于诊断室，术中计划扫描前，把不能兼容的器械及设备全部移动到手术室的外周边，位于5 G线外，然后严密包裹患者，最后移动磁体到手术室，开始扫描。

Jankovski在2008年报道利用3.0 T高场强iMRI进行经鼻蝶垂体瘤切除术，提高了肿瘤切除率，没有出现与使用iMRI相关的并发症，3.0 T高场强iMRI是安全可行的，是指导手术进行和评估的可靠工具。目前国外较大神经外科中心均有3.0 T高场强iMRI辅助下进行经鼻蝶垂体瘤切除术的报道。国内在2011年首先介绍3.0 T高场强iMRI的应用经验，在29例垂体大腺瘤中，术中扫描发现7例存在肿瘤残留，其中5例经过进一步切除达到全切，剩余2例因侵袭海绵窦，环绕颈内动脉，未做到全切，最终整体全切率提高到93.1%。2010年开始，陆军总医院、协和医院、华山医院、吉大一附院、郑大一附院相继引进3.0 T高场强iMRI系统。

综上所述，iMRI辅助经鼻蝶垂体腺瘤切除手术已成为一种趋势，有不同磁场强度的系统可供选择。高场强iMRI系统由于手术室和屏蔽门的设计有更高的要求，投资巨大，限制了其普及。低场强iMRI系统费用相对较小，适合中小型医院的建设使用。iMRI的使用增加了手术时间，麻醉风险也与之增大，随着操作熟练程度的增加、手术技巧的提高，以及麻醉医师的密切配合，相信这些问题会迎刃而解。由于无辐射、安全性以及术中评估精准可靠，iMRI在经鼻蝶垂体腺瘤切除手术中具有良好的发展前景。

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(2016-11-11收稿 2017-04-21修回)

(责任编辑 郭 青)

R651.1

谢 森，硕士，医师。

1.100039 北京，武警总医院神经创伤外科；2.255000，淄博职业学院；3.250031 济南，中部战区总医院神经外科

朱伟杰，E-mail：zhuweijie66@163.com