杜冰

沈阳师范大学，辽宁沈阳 110000

沈阳养老机构护理服务问题及对策研究

杜冰

沈阳师范大学，辽宁沈阳 110000

借助于沈阳市养老机构“医养结合”调查的调查数据，主要通过对沈阳市养老机构中的护理问题的调查分析，发现护理服务中最大的问题是费用的支出难以在医疗保险中得到突破，而养老机构内实施的老年常见病的基础护理、护理人员的服务内容制约、劳动强度、受护人的身体状况等问题，却是制约养老机构护理服务质量提高的重要原因，对此，结合养老机构实际，提出了推进护理服务的对策建议。

养老机构；护理服务；制度困境

一、问题的提起

2015年沈阳市60周岁以上老年人口161.43万人，占全市总人口的22.13%；①养老机构共有169家，共有养老床位3.8万张。②由于养老机构提供的传统养老服务无法充分满足老年人的医疗护理需求，使得老年人一旦患病只能频繁地往返于家庭、医院和养老机构之间，这样一来既耽误了治疗的最佳时间，也给家庭带来了许多额外的负担。面对老年人医疗护理服务需求不断增加，推进老年人医护服务是养老机构发展的必然趋势，而在这一过程中，养老机构也面临着诸多困难和问题，如机构内难以实现医保待遇激活，养老机构的医疗准入门槛高，难以聘用到长期在岗的有资质的医护人员，护理服务基础设施不完善，缺少相应的资金支持等。

从学者的研究成果看，现有的成果多着眼于医疗服务设施建设，完善卫生服务体系，认为医疗服务资源对于医养结合服务模式具有必要性和现实意义，它不仅是深化医疗卫生体制改革，整合和统筹医养服务资源，提高资源使用效率的需要，也是改善老年人健康状况，提高老年人生存质量的需要，同时对解决医院老人“压床”现象也具有重要现实意义。研究从政府及医院的角度，分析了推进医养结合的过程中所面临的困难，并提出应对措施和改革建议，目前缺少对养老机构医疗护理服务的研究，所以，笔者结合沈阳市养老机构医养结合的现状，具体分析养老机构在推行护理服务过程中遭遇的困境，从推进护理服务的角度提出对策建议。

二、沈阳市养老机构护理服务现状及问题产生的原因

根据《沈阳市养老服务业发展情况报告》的数据显示，2015年沈阳市养老机构共有169家，调查组截止2015年7月底调查了沈阳市25家养老机构，占全市养老机构总数的15%，笔者基于对调查数据和访谈情况的统计和分析，整理出沈阳市养老机构护理服务的基本现状。

（一）民营养老机构居多

从经营主体上看，养老机构主要分为公办和民办两种，由于城市化进程的加快以及“4-2-1”家庭结构的出现，子女照顾老年人的压力倍增，民办养老机构逐渐成为各界共同关注和努力的事业。

表1 样本养老机构分布情况

从表1可见，在兴建主体上看，沈阳市公办养老机构占样本总数的20%，民办养老机构占样本总数的80%，按照样本总数占沈阳市养老机构总数169家的比值进行推算，沈阳市养老机构中民营养老机构数量达到了135家，说明沈阳市多数养老机构为民营性质。

（二）养老机构空置率较高

在分析中发现，样本数据中沈阳市养老机构共拥有6658张床位，养老机构共入住4136人，调查样本中的床位空置率为37.88%，也就是说100张床位中有接近40张床位处于闲置状态，无人入住。其中50张床位及以下的养老机构空置率为17%；51～200张床位的养老机构入住率为24%；201张床位及以上的养老机构入住率为42%。

图1 样本养老机构床位拥有情况

从数据可见：沈阳市养老机构床位数在50张及以下的机构有1家，占样本比例的4%；床位数在51～200之间的有10家，占样本比例的40%；床位数在201张及以上的有14家，占样本比例的56%。若将200张以上床位按大规模机构算，本次接受调查的大型养老机构所占比重超过样本总量的50%，根据数据的分析，在大型的养老机构中出现大量的床位空置现象。

（三）入住养员医护服务需求多

在养老机构的入住养员中部分会患有一些应急性和突发性疾病，而且值得注意的是，多数入住养老机构的老年人不只患有一种疾病，往往身患各种慢性病及其引发的并发症，图2为调查样本中的老年常见病分布情况，根据老年人患病种类护理服务需求的多样性，对医疗服务设施和护理人员的专业素质和应急处理能力提出了更高的要求。从机构内老年常见病的数据分析来看，患病率第一位的有15家机构选择神经系统疾病，占比率60%；有5家机构选择循环系统疾病，占比率20%；有4家选择呼吸系统疾病，占比率16%，这三种疾病中的前两位的常见的老年人多发病，这两类疾病在短时间内不容易治愈，并且多数老年人在入住之前就已经患有老年疾病，需要长期的治疗和护理。

图2 养老机构老年常见病患病率的分布

（四）养老机构医疗服务条件不足

从表2中养老机构周边的医疗服务机构看：沈阳市养老机构周边有1～2家医疗机构的养老机构数量占32%；周边没有医疗机构的占16%。表明沈阳市养老机构在推进医疗服务过程中还是受到了外在条件的限制。根据2014年10月31日国家计生委办公厅印发的《养老机构医务室基本标准（实行）》的要求，养老机构应设有诊室、治疗室、处置室等医务室，并且治疗室和处置室房间的使用面积均不少于10平方米，而在调查中的养老机构没有自有医院的数量占88%，没有内设医务房间的也占到了52%。表明沈阳市养老机构在推行医疗护理服务时应推进内部医疗设施建设。

表2 养老机构周边及内部医疗服务设施

从表3中养老机构医护人员数量可以看出：在25家养老机构中，配有专职医生的有12家，配有兼职医生的有1家，配有专职护士的有13家，配有兼职护士的有2家，接近半数养老机构没有专职的或兼职的医护人员。由此可见，沈阳市养老机构的现有的专兼职医护人员严重不足，无法充分满足老年人的服务需求。

表3 配有专、兼职医护人员的养老机构数量

在表4中养老机构医疗护理服务项目可以看出，能够提供一般护理床位的养老机构数量占样本总量的76%，但能够提供医疗疗养病床的养老机构的不到24%，超过半数的养老机构无法为老年人提供初级诊疗服务、健康检查服务以及康复设施，设有老年病院的养老机构占样本总量的16%，能够为老年人提供访问康复服务的养老机构占样本总量的8%。由此可见，多数养老机构提供的医疗护理服务项目只是一些简单的一般护理，或仅能提供一般护理床位。

表4 养老机构提供医疗护理服务情况（家、比率）

三、问题产生的原因

（一）养老机构市场定位不准确

在调查过程中发现，有的养老机构一床难求，而有的养老机构特别是大型养老机构空置率超过四成，其原因是由于一些养老机构自身定位不准确而导致的经营结构失衡。一些大型养老机构着力打造“养老产业”，在远离老年人长期居住的地方建立“老年人集中营”，没有考虑到老年人的现实需求和结构偏好，产生了供求脱节。还有一些养老机构没有真正出于提供养老服务的目的，实际上也不是依靠收住老人来获取收益，而是通过以养老机构之名来开展房地产开发等其他商业项目。

（二）“医”与“养”缺少制度衔接

在调查中发现，多数养老机构认为在实现老年人护理服务的过程中面临着诸多制度困境，在养老机构内无法实现医保住院激活、各部门之间审批程序繁多、缺少工作协调机制。在调查的养老机构中84%的老年人都享有医疗保险，其中包括了省医保、市医保、铁路医保、军人医保、商业医保，医保成为老年人接受医疗服务的主要经济依靠，医保报销是满足其医护需求的重要方式。根据表2中的数据，沈阳市养老机构中入住养员享受医保待遇的有21家，其中省医保和市医保占据了医保待遇的很大比重，并且养老机构入住养员享受的医保待遇呈现多元化。养老机构中的医保报销尚未完全激活，有的机构只能允许老年人享受其中的几种，有的只能使用门诊统筹开药，实现不了住院激活，还有的机构甚至根本无法使用医保，这种制度上的困境，使得老年人医疗服务需求因医疗费用的问题而无法在机构内得到满足，在经济上没有缓解老年人的养老负担。

表5 养老机构入住养员享受医保情况

（三）医疗护理服务缺少资金支持

在调查过程中发现，养老机构普遍都享受到了政府的财政补贴，以及在相关方面的政策优惠，其中包括建设补贴、床位补贴、培训补贴等以及一些在贷款方面的政策，但在医疗护理服务方面没有相关的资金支持，仅仅依靠养老机构自身的运营来获得医护方面的资金支持，使得养老机构在实施医疗护理服务时面临重重困难，而且沈阳民办养老机构以及占到养老机构总数的80%，目前民办养老机构资金的可持续性尚不稳定，这些都使得养老机构难以承担支付医疗护理服务的费用。

（四）医护人员的配备不足

在养老机构中，缺乏专业的医护人员并不是个别现象，部分养老机构的医护人员和老人的比例也不符合理应达到的比例。在调查样本的养老机构中有6家养老机构没有具有资质的医生，占样本总量24%，没有具有资质的护士的养老机构有8家，占样本总量的32%。由此可见，部分养老机构缺少专业的医护人员导致无法提供专业的医疗、护理服务项目，也体现出部分养老机构无法充分发挥机构养老应区别于居家养老的优势。

四、推进护理服务的对策建议

（一）依据养老需求定位服务

首先，政府应根据沈阳老年人的人口结构，地域分布，护理需求及其变化趋势等因素，对养老机构及相关服务设施进行全域规划、合理布局，形成养老服务能够健康发展的基础，避免养老机构及相关服务设施的建设与老年人的实际需求相脱节。其次，养老机构应以提供养老服务的目的来获得运营收益，明确养老机构的市场定位，应以失能老人、高龄老人为服务对象，根据他们的实际需求来开展医疗护理服务，调整经营结构。

（二）尽早实现医保报销激活

在推进医养结合养老服务的过程中，医保报销的激活能够在制度上起到推动作用，在实现养老机构内，医保激活的过程中，政府应起到主导作用。从沈阳的实践看，养老机构隶属于民政部门管辖，医疗机构隶属于卫生部门管辖，而发生医疗费用后所涉及的医疗费用报销的相关事宜又由人社部门负责。在这种涉及政府部门交叉管理的情况下，卫生、民政、人社等部门应协同合作，共享各自获得的最新信息，实现医保待遇全面激活，在提供医疗服务的养老机构可开通就诊绿色通道，在养老机构发生的医疗费用也可通过医保报销，并推进医保联网，实现异地报销，完善“医”与“养”的制度衔接，充分发挥机构养老的优势，缓解老年人的养老负担。

（三）加大医护服务的财政支持力度

根据《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，制定相应的资金支持计划和标准，对养老机构的医疗、护理服务方面的建设给予相应的财政支持，明确细化医护服务资金补贴标准；对能够提供优质医护服务的养老机构给予税费减免、金融支持等政策，以保证其提供医护服务的持续性；引导和支持社会资本进入养老机构的护理服务事业，根据机构提供的护理服务级别或者项目的不同给予相应的财政补贴，通过实施财政贴息、给予一次性床位建设补贴和运营补贴政策，引导企事业单位、集体组织、民间组织等参与养老机构护理服务事业。

（四）加强医护人员队伍的建设

在本次的调查过程中发现，多数养老机构能够聘请到具有专业能力的医护人员，但是由于薪资或者编制问题，这些专业人才并不能长期留在养老机构，养老机构应推行合理的薪资机制、确定工资标准并为其参加社会保险，做到既能请来人，又能留

住人。政府应对养老机构的护理人员定期组织培训，将医护人员技能纳入就业培训体系中，并对医护服务人员给予相应的资金补贴，其中，对具有护理资质的护理人员给予补贴；对专业技术人员如心理咨询师、营养师、康复师等给予补贴；对具有医师资格的专业医护人员给予补贴；根据护理服务岗位工作年限给予补贴。引导高职院校开设养老护理专业，加速培养能够满足老年人护理服务需求的专业医疗护理队伍，为老年人提供专业、有效的医疗护理服务。

注释：

①辽宁省老龄办.2015年辽宁省老年人口信息和老龄事业发展状况报告[R/OL].辽宁省老龄办工作网址，2016-06-10[2016-08-10].http://www.ln11.gov.cn/ bsyw/240.htm

②笔者于2016年1月赴沈阳市民政局实习，数据来源于沈阳市民政局社会福利处提供的沈阳市养老服务业发展情况中的部分数据。

[1]赵晓芳.健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究[J].兰州刊,2014(9).

[2]唐悦.医养融合，护理型养老方兴未艾[N].新华日报,2014-8-31.

[3]中国老龄科学研究中心.全国城乡失能老年人状况研究[J].残疾人研究,2011(2).

[4]黄佳豪.关于“医养融合”养老模式的几点思考[J].国际社会科学杂志,2014(1).

[5]王黎，雷洋.养老机构失能老人护理服务内容及实施者资质的研究[J].中华护理杂志，2014（11）.

[6]王荣欣.我国老年人医疗服务现状及医疗服务需求[J].中国老年学杂志,2011,31(3).

[7]于卫华.“医养结合”型长期照护的研究现状[J].中国护理管理,2013,13(4).

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[10]陈雪萍,许虹,王先益,杨立江.养老机构老年护理管理现状及建议[J].中华护理杂志，2010(5).

[11]张晓峰.民办养老机构发展面临的风险及对策[J].社会福利，2008(10).

（责任编辑：彭琳琳）

2016-12-19

C913.7

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杜冰（1990-），男，辽宁朝阳人，沈阳师范大学社会保障专业硕士研究生，研究方向：养老保障、社会福利。

本文系辽宁省社科基金重点项目“大数据时代辽宁省医疗服务体系建设研究”（项目编号：L15AGL009）的部分研究成果之一。