李友伟 何 平

(四川省德阳市人民医院肝胆外科，德阳市 618000)

脾动脉优先阻断技术在腹腔镜脾切除术中的应用

李友伟 何 平

(四川省德阳市人民医院肝胆外科，德阳市 618000)

目的 探讨脾动脉优先阻断技术在择期腹腔镜脾切除术患者中的应用价值。方法 46例行脾动脉优先阻断的脾切除术患者，在建立操作窗口后，游离部分胃结肠韧带、脾胃韧带，在胰腺上缘打开脾血管鞘，游离出脾动脉后予以结扎，再游离脾周韧带及脾门，直至切除脾脏。结果 46例患者均顺利施行腹腔镜脾切除术，手术时间1.5～4.5 h，术中出血量150～450 mL，术中及术后无动脉活动性出血，术后下肢深静脉血栓形成1例，低蛋白血症导致的腹水9例，肺部感染1例，经处理后均好转，32例患者术后血红蛋白同术前比较无下降或略有增高，围术期无患者死亡。结论 脾动脉优先阻断方式能减少术中出血、保障腹腔镜脾切除术的安全性。

脾切除术；腹腔镜；脾动脉优先阻断

择期脾切除术是普通外科常见手术，随着腹腔镜技术的提高及相关设备的更新，腹腔镜脾切除等技术广泛应用于脾切除术患者，术中大出血、失血性休克依然是医务人员面临的最常见、最危急的手术风险。近年来，我院对于择期行脾切除的患者，基本采用完全腹腔镜行脾切除，术中采取脾动脉优先阻断技术，术中出血少、术后恢复快，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月至2016年6月德阳市人民医院完成的46例择期行腹腔镜脾切除术患者，男31例，女15例，年龄41～69岁，平均57岁，其中肝炎后肝硬化门脉高压、脾功能亢进患者39例，均经消化内科或肝病专科确诊，对合并重度食道下端静脉曲张患者术前均行食道下端曲张静脉套扎术处理；特发性血小板减少性紫癜5例，血液内科确诊，经正规处理无效；脾肿瘤2例。3例合并慢性结石性胆囊炎，同时行腹腔镜胆囊切除术。脾长径16～29 cm，平均21 cm。所有患者术前肝功能均纠正到Child A级。采用手辅助腔镜行脾切除术19例，完全腹腔镜脾切除术27例。

1.2 手术方法 (1)患者麻醉后常规消毒铺巾，取头高足低右斜卧位，两脚分开固定妥当。(2)建立操作窗口，完全腹腔镜手术：术者站于患者的右侧，扶镜手站于患者两腿之间，第一助手站于患者左侧。脐左缘作10 mm切口、建立气腹、置入腹腔镜；左锁骨中线近脾下极处置入12 mm一次性套管作为主操作孔，剑突下穿刺置入5 mm套管、左腋前线与脐水平线交点置入5 mm套管作为辅助操作孔。手辅助腹腔镜于脐部上方约 3～4 cm处上腹正中作5～7 mm切口，其余三孔同完全腹腔镜组。建立气腹，气腹压力12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔镜，探查腹腔。 (3)手术步骤 ：手辅助组：①入腹后超声刀切开右侧胃结肠韧带及脾胃韧带，手辅助腔镜组主刀医生在胰尾上缘扪及动脉搏动，用超声刀或电凝钩顺脾动脉方向游离出脾动脉主干约 2～3 cm，用Hemolok结扎；②用手将胃向右侧牵开，游离脾胃韧带，对胃短血管用可吸收生物夹夹闭后离断；③将脾下极抬起，离断脾结肠韧带，对脾蒂分支血管逐支用Hemolok结扎后切断，分离脾肾韧带，最后切断脾膈韧带；④从主操作孔置入直线切割缝合器(美国强生公司EndoGIA)，根据脾蒂情况选用合适长度的直线切割缝合器，夹闭脾蒂血管，击发后离断脾蒂，对经济较困难患者也可逐支将脾蒂二级血管用Hemolock结扎离断，将脾脏从手助切口取出。全腔镜组：①胰尾上缘用超声刀游离出脾动脉主干，用Hemolok结扎；②将脾下极抬起，在助手帮助下，逐渐离断脾结肠韧带，对脾下极脾蒂分支血管逐支用Hemolok结扎后切断，分离脾肾韧带，最后切断脾膈韧带；③从主操作孔置入直线切割缝合器(美国强生公司EndoGIA)，根据脾蒂情况选用合适长度的直线切割缝合器，夹闭脾蒂血管，击发后离断脾蒂；④将切除的脾脏置人标本袋暂时放于盆腔，检查术区无活动性出血，延长主操作孔切口至2～3 cm，碎脾后取出。术毕于脾窝置腹腔引流管一根自右锁骨中线切口引出固定。

1.3 术后处置 术后麻醉清醒后鼓励患者早期下床活动，常规给予胃肠减压，患者肛门排气后拔出胃管开始进食；抗生素24 h内停用；术后当天给予双下肢间断气囊加压治疗，术后12 h后给予低分子肝素皮下注射防治深静脉血栓形成，鼓励病人主动咳嗽，防治肺部并发症发生，观察腹腔引流液情况，一般不使用止血药物。

2 结 果

46例患者均顺利施行腹腔镜脾切除术，手术时间1.5～4.5 h，术中出血量150～450 mL，术中及术后无动脉活动性出血。术后1例患者在术后5 d出现左下肢深静脉血栓形成，经抗凝、袪聚等治疗后好转，无后遗症发生；术后腹腔积液9例，经检查诊断为低蛋白血症腹水，给予输注人血白蛋白、利尿、营养支持治疗后好转；肺部感染1例，给予抗感染处理后痊愈。所有患者术后血小板均较术前增高，所有患者术中、术后均未输血，术后1、3 d复查血常规，有32例患者血红蛋白同术前比较无下降或略有增高，围术期无患者死亡。均通过门诊或术后电话随访，预后良好。

3 讨 论

随着腹腔镜技术普及及腔镜器械的发展，完全腹腔镜或手辅助腹腔镜下脾切除术的开展越来越普遍[1-2]，加之脾切除术不涉及脏器或血管重建，只要术中将脾脏动脉及脾静脉妥善地处理，注意胃、结肠、胰腺尾部的保护，避免损伤，术中术后风险相对较低，故而在基层医院也能开展此项技术。在腹腔镜开展早期列为禁忌证或相对禁忌证的巨脾手术，目前也在一些医院作为常规手术开展，但由于择期脾切除患者多合并有肝或血液系统疾病，凝血功能往往较正常人差，而且病理性脾脏往往脾脏质脆，在分离脾周韧带时容易撕裂，加之脾周侧支循环多，一旦发生术中大出血，在多重因素叠加下，可能导致严重后果，甚至死亡，故而术中对出血性风险的控制尤为重要[3-6]。

在临床实践上，对肝炎后肝硬化导致的脾大、脾功能亢进，脾脏呈淤血性肿大，我们采取动脉优先阻断的手术方式。在阻断脾动脉后，脾脏充血减轻，逐渐缩小、变软，后续例如游离脾周韧带等操作更容易施行；动脉优先阻断技术，还可起到自体输血作用。本研究中患者在术中出血少，术后病人出现红细胞、血红蛋白较术前不降反升状态，与储留在脾脏的血液进入循环系统有关，术后病人的一般情况及面色均有改善，有利于术后康复。在充分游离右侧胃结肠韧带及胃脾韧带后，对手辅助腹腔镜手术而言，主刀可以在胰尾上缘扪及搏动的脾动脉，在左手手指的指引下，分离脾动脉鞘、显露脾动脉多无困难，部分术者可能由于经验不足分离脾动脉靠近胰腺体，导致寻找及分离脾动脉困难或出血较多；完全腹腔镜组在显露分离脾动脉时，应在助手充分暴露下，根据胰腺上缘近尾部动脉搏动最明显处，靠近动脉鞘进行分离，分离出动脉后往往局部有一定的渗血，予以纱条压迫止血后多可以自行停止。采取脾动脉优先阻断技术后，在分离脾蒂时，尤其是采取脾蒂血管逐支Hemolok结扎方式，因静脉粗大、壁薄，可能发生静脉性大出血，本组病人出血达600 mL患者，为肝硬化巨脾者，行完全腹腔镜脾切除术，因助手经验不足暴露欠佳，在处理脾蒂时，发生静脉性大出血，反复调整无效，用纱布压迫后，迅速改为手辅助腹腔镜切除，入腹后捏住出血点，轻松施夹得以完成手术。对于采取何种微创手术方式完成择期脾切除术，完全腹腔镜与手辅助腹腔镜孰优孰劣，我们认为应根据术者经验进行选择，完全腹腔镜脾切除术切除脾脏及取出脾脏时间一般要长于手辅助腔镜手术，对于巨脾患者，完全腹腔镜组取出脾脏时间甚至比分离切除时间还长，对肝功能不良、一般情况差的患者，我们认为以手辅助腹腔镜脾切除更有利于患者的康复，且在脾蒂处理中可以分支结扎，降低医疗费用，适合基层开展[7-8]。在实践工作中，也体会到当手进入腹腔内进行辅助操作时，可以感知腹腔内脏器的大小、血管的走行，并能有效地进行分离止血等操作。这不但可在很大程度上增强术者手术的信心，同时亦有利于减轻术者的心理压力。笔者认为，采取脾动脉优先阻断技术，在腹腔镜脾切除中可降低术中大出血风险，减少术中出血，部分病人还具有一定程度的自体输血作用，保障了患者的围术期医疗安全。

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Application of splenic artery pre-occlusion to lparoscopic splenectomy

LIYouwei,HEPing

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,thePeople′sHospitalofDeyangCity,Deyang, ,Sichuan618000,China)

Objective To investigate the value of splenic artery pre-occlusion applied to laparoscopic splenectomy. Methods Splenic artery pre-occlusion was performed in 46 patients during splenectomy. Parts of ligamenta gastrocolicum and splenogastric ligament were dissociated after establishment of the operation space. The vascular sheath of spleen was dissected at the superior margin of the pancreas, and the splenic artery was ligated after being dissociated. Then the perisplenic ligaments and splenic hilus were dissociated till the spleen were removed. Results Laparoscopic splenectomy was completed successfully in the 46 patients. The operative duration was 1.5～4.5 hours. , and the intraoperative blood loss was 150～450 mL. No arterial active bleeding occurred during and after operation. Deep vein thrombosis of lower extremities , ascites due to hypoproteinemia and pulmonary infection were observed in 1 case, 9 cases and 1 case respectively, and all these cases were improved after treatment. No reduction or slight increase of postoperative hemoglobin level was observed in 32 patients compared to the preoperative hemoglobin level. No perioperative death occurred. Conclusion Splenic artery pre-occlusion can reduce the intraoperative blood loss and ensure the safety of laparoscopic splenectomy.

Splenectomy; Laparoscope; Splenic artery pre-occlusion

R 551.111

B

1673-6575(2017)04-0501-03

10.11864/j.issn.1673.2017.04.16

2017-04-25

2017-06-21)