吴薇+张敏+许青

摘 要 1例左肾切除术后的滑膜肉瘤患者，首次行异环磷酰胺联合多柔比星化疗。临床药师对该患者潜在的肾损害风险进行评估，协助临床医生进行药物剂量调整，并进行药学监护，保证用药安全。临床上，对于存在肾损害高风险的患者应加强用药前评估及用药监测，以减少药物性肾损的发生。

关键词 左肾切除 化疗 药物剂量调整

中图分类号：R737.11 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2017）03-0062-03

Formulation of a treatment program involved by clinical pharmacists in the treatment of a synovial sarcoma patient with left nephrectomy： a case analysis

WU Wei1*， ZHANG Min2， XU Qing1**

（1. Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China；

2. Department of Pharmacy， Huadong Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT A synovial sarcoma patient with left nephrectomy was treated with ifosfamide and doxorubicin as the first line palliative chemotherapy. Clinical pharmacists assessed the potential risk of kidney damage in the patient and assisted clinicians to adjust the drug dose and perform pharmaceutical care to ensure drug safety. Pre-medication evaluation and medication monitoring should be strengthened for patients with high risk of renal damage in clinic so as to reduce the incidence of drug-induced renal damage.

KEy WORDS left nephrectomy； chemotherapy； dose adjustment

原发性肾滑膜肉瘤（primary renal synovial sarcoma， PRSS）在临床罕见，较其他泌尿生殖系统肿瘤的死亡率高[1]。第一例病例报道是在1999年[2]，外科肾根治切除手术治疗是首选方法，后续治疗方式有争议，尚未达成标准治疗方案。对于单肾切除患者进行化疗需制定个体化的治疗方案，以便确保患者治疗的有效性和安全性[3]。本案例临床药师通过参与1例左肾切除后姑息化疗的原发性滑膜肉瘤患者化疗方案的制定，探讨单肾切除患者的肾损害风险评估，制定个体化的用药方案，加强用药监护，保证患者药物治疗的安全性和有效性。

1 病例简介

患者，男，22岁。2015年6月初患者无明显诱因下出现左侧腰背部疼痛，弯腰时自觉左腹部占位，小便颜色加深，无尿频、尿急、尿痛等，无发热、头痛、恶心、呕吐等，于2015年6月4日至医院就诊，腹部增强CT示左肾中下极占位，直径11.7 cm。2015年6月8日MRI复查腹部示左肾中下部占位，12 cm×11 cm×14 cm，后腹膜及左腎门可见淋巴结。2015年6月18日患者左腰部疼痛加剧，伴发热、恶心，体温最高38.9 ℃，小便颜色明显加深，于我院急诊就诊，腹部CT示左肾中下极占位伴破裂出血，予止血、抗感染等对症处理，于2015年6月24日收入我院泌尿外科，排除禁忌后于2015年6月26日在全麻下行左肾根治术，术后病理示：（左肾） 梭形细胞肿瘤，结合FISH结果为滑膜肉瘤。术后每3月定期随访，2015年12月23日腹部CT示左肾切除术后肉瘤左下腹转移，于2016年1月6日于我院泌尿外科全麻下行腹膜后肿瘤切除术，术后病理示：（后腹膜）滑膜肉瘤，单相纤维型，结合病史、免疫组化及FISH检测结果，符合滑膜肉瘤复发。术后未再出现腰背部疼痛，现为求进一步治疗收住入院。病程中，患者精神好，睡眠佳，二便如常，体重下降5 kg。

临床诊断：左肾滑膜肉瘤。

既往史：高血压病史10年，最高140/86 mmHg，未予药物治疗。否认心脏病、糖尿病等病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认食物药物过敏史。

体格检查：体温37 ℃，心率70次/分，呼吸20 次/分，血压148/90 mmHg，身高183 cm，体重128 kg，体表面积 2.67 m2，体力状况ECOG（PS）评分0 分，疼痛数字评分（NRS）0分。

神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，巩膜无黄染、眼球无突出、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音（-），双下肢不肿，双侧足背动脉搏动可。肛门及生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，神经系统检查（-）。

实验室检查：血常规正常；肝功能正常；肾功能：肌酐90 μmol/L，尿素 6.4 mmol/L，尿酸 51.3 μmol/L。

肾GFR显像核医学：左肾切除后，右肾灌注佳，功能代偿性增高，排泄通畅，肾小球滤过率代偿性增高，右肾GFR 98.8 ml/min。

治疗经过：患者入院后拟定治疗方案，准备予以IA方案姑息化疗，标准方案为：异环磷酰胺[1.6 g/（m2·d），d 1～5]，多柔比星（75 mg/m2，d 1～2）。因该患者为单个肾脏，临床医生请临床药师评估用药风险，协助制定治療方案。根据目前患者的肾功能及肾图检查结果，临床药师认为患者目前肾功能正常，但处于代偿阶段，患者目前是孤立肾，考虑到化疗药物对肾损伤的风险，原剂量给药方案尤其是异环磷酰胺会加重肾毒性。通过与医师沟通，药师建议将治疗方案剂量调整为：异环磷酰胺[1.2 g/（m2·d），d 1～5]，多柔比星（60 mg/m2，d 1～2）。医生采纳药师建议。药师在患者化疗时提供药学监护，保证患者顺利完成治疗。出院时患者状况良好，血常规、肝肾功能未见异常。

2 临床药师分析及建议

2.1 单侧肾切除患者肾功能情况评估

该患者行左肾全切术，现以右肾代偿维持体内代谢功能，这种代偿功能会使得留存肾的功能储备慢慢被消耗，当每个肾单位都发挥最大作用时，肾小球长期处于高凝状态，会发生损害和硬化，最终导致肾功能不全[4]。Higashihara等[5]发现单侧肾脏切除术后的病人尽管血清肌酐正常，但是肾小球和肾小管功能会受到损害。对该患者的肾功能进行评估的项目包括血清肌酐检查，同时还进行肾动态显像检查，患者右肾灌注佳，功能代偿性增高，排泄通畅，肾小球滤过率代偿性增高。提示术后留存肾的代偿功能使得肾小球处于高滤过状态[6]，化疗方案制定时应考虑该患者潜在的肾损害风险。

2.2 化疗方案药物剂量调整依据

原发肾滑膜肉瘤的首选治疗方式是手术切除，这种起源于肾脏的肉瘤较罕见，缺乏足够研究，对切除后是否进行化疗和化疗获益存在争议。因此，在该患者首次切除后建议随访，6月后发现复发进行二次切除。肾滑膜肉瘤的首次报道是在1999年，治疗经验较少，且个体差异较大，考虑患者复发和转移可能性较大，决定予以姑息化疗。根据研究报道，初期研究常用的化疗方案是选用蒽环类抗肿瘤药物，该瘤种对蒽环类药物的应答率是53%，后发现使用蒽环类联合异环磷酰胺方案能够提高患者的总生存期[3]。Park等[7]报道采用异环磷酰胺和多柔比星化疗4周后肾原发性SS术后的肺转移瘤完全缓解。综合考虑患者年龄、身体状况因素决定予以联合化疗全身给药方案。异环磷酰胺会直接引起肾小管损伤和肾小球毒性，是常见的、具有剂量依赖性的并发症。当异环磷酰胺的累积剂量达到60 g/m2时，肾损伤风险增加。一项研究[8]纳入了120例儿童患者，其中10例曾为抗癌治疗而接受过肾切除术，结果发现进行过肾切除术的患儿发生异环磷酰胺肾毒性的可能性要大得多。研究提示，在单肾切除患者使用异环磷酰胺治疗要减少剂量。根据该证据药师建议将异环磷酰胺剂量下调25%。同时根据患者体表面积换算，患者的每日异环磷酰胺的给药剂量是3.0 g（BSA=2.67 m2）。异环磷酰胺的代谢产物氯乙醛对肾小管细胞产生直接毒性作用，美司钠与异环磷酰胺同时使用可以预防膀胱毒性，可以减轻氯乙醛或其他异环磷酰胺肾毒性代谢产物引起的肾脏损伤[9]。药师建议该患者使用美司钠保护尿路，静脉用美司钠的整日剂量为异环磷酰胺整日剂量的60%，分3次快速静脉给药，分别于每次异环磷酰胺给药前15 min、给药后4 h和8 h给药[10]。

滑膜肉瘤是软组织肉瘤中对化疗敏感的一种亚型，尤其是对蒽环类药物敏感度较高[11]，因此选择异环磷酰胺与多柔比星对该患者联合治疗。多柔比星是一种蒽环类药物，由肝脏代谢，主要是通过胆汁和粪便排泄，在肾脏分泌较少，5 d内只有5%～10%的用药量是从尿中排除，由此可见，该药对肾脏的损伤较少，多柔比星原剂量使用对患者肾功能无影响。但是该患者为肥胖患者，其体重指数高达38 kg/m2。肥胖患者对于多柔比星的全身清除率是下降的，而且有研究显示先前存在心脏危险因素（包括肥胖，高血压等）的患者在接受蒽环类药物时充血性心力衰竭的风险增加[12]，为减少本品引起的毒副作用，药师建议多柔比星剂量下调20%。多柔比星需要关注的特殊不良反应是心脏毒性[13]，在使用多柔比星前，应给予心电图及心超监测，并同时使用右丙亚胺，保护心脏，减少不良反应[14]。

药师在患者治疗期间，要密切观察患者肝肾功能，注意患者是否出现糖尿、碳酸氢盐尿、氨基酸尿、肾小管性蛋白尿（低分子量蛋白而非白蛋白），钾丢失，以及β2-微球蛋白的尿排泄显著增加[5]。在患者出院时，药师嘱患者定期检查血常规、肝肾功能和心电图。

3 总结

本例为原发性肾滑膜肉瘤患者经单肾切除后，进行第一次术后化疗，入院的生化指标显示肾功能正常，但考虑到异环磷酰胺的肾损伤风险，临床药师建议下调异环磷酰胺的化疗剂量；考虑患者为肥胖患者，对药物的清除有影响，建议下调多柔比星的用药剂量。密切监测患者用药后不良反应，肝肾功能，心脏功能，使患者顺利完成化疗。临床药师参与本例患者治疗方案的制定和剂量调整，充分体现了临床个体化治疗中药师的价值与作用。

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