卢愈新，蒙靖芹

（广西上林县人民医院，广西 南宁 530500）

非洲输入性重症恶性疟疾致急性肾损伤1例

卢愈新，蒙靖芹

（广西上林县人民医院，广西 南宁 530500）

本文对我院1例输入性重症恶性疟疾致急性肾损伤患者的临床资料进行总结，根据经验进行相关分析，得出结论：对于该病，应做到及早确诊，避免误诊，除了要进行抗疟治疗，还要在掌握患者实际情况的基础上，给予相应的治疗，以免患者病情恶化，给其带来严重的影响。

急性肾损伤；恶性疟疾；恶性疟疾

近年来随着国际交流日益增多，人口流动频繁，尤其是援助非洲的恶性疟流行区国家的增多，输入性恶性疟发病率明显上升，且以恶性疟疾为主。给我国疟疾防治工作带来严重的威胁[1]。输入性恶性疟疾可引起急性肾损伤等严重表现。现收集我院1例输入性重症恶性疟疾致急性肾损伤患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，男性，43岁，劳务输出人员，因“被发现神志不清约3小时”于2015年12月30日19时55分入院。患者于2014年4月始外出非洲喀麦隆淘金，居住野外，防蚊设施差，期间有多次“疟疾”病史。入院后急诊行头颅CT检查未见异常，否认有肝炎、结核等传染病史，否认肾脏病、高血压病和糖尿病病史，否认输血史。入院查体：T：36.1℃；P：123次/min；R：25次/min；BP：120/82mmHg；神志不清，呼之可睁眼，但无应答，全身皮肤巩膜轻度黄染，无水肿，无皮疹、皮下结节及皮下出血点，肢体冰凉，双侧瞳孔等大等圆，对光反射稍迟钝。颈软，两肺未闻及啰音，心率123次/分，未闻及杂音，腹平软，肝脾未及，双下肢无水肿，双下肢肌张力弱，肌力检查不合作。双下肢无水肿。克氏征阴性，巴宾斯基征阴性。

1.2 辅助检查

血常规：WBC7.73×109/L、RBC5.71×109/L、HGB123g/L、HCT35.1%、MCV61.5fL、MCH21.5pL、PLT25×109/L、N0.689 L0.233。尿常规：尿胆原1+、胆红素1+、酮体-、潜血3+、蛋白质2+、亚硝酸盐-、白细胞+-、葡萄糖-、比重1.020、PH5.0、管型-。生化检查：BUN29.81 mmol/L、Scr204.9 umol/L、UA477.0 mmol/L、GLU5.75 mmol/L、CK-MB23U/L、CK1056U/L、LDH687U/ L、CRP300.60 mg/L、InI1.54 ug/L、Mb893 ng/ml。血涂片结果报告：找到恶性疟原虫环状体++++，厚血片每视野＞600个。头颅CT扫描：未见异常。

1.3 诊断及治疗

诊断：（1）重症恶性疟疾；（2）急性肾损伤。治疗经过（1）抗疟治疗：予青蒿琥酯首剂120 mg，4 h后青蒿琥酯60 mg每6小时重复一次，患者清醒后改为口服青蒿琥酯/阿莫地喹片一个疗程预防复燃。（2）控制脑水肿：患者入院后经抗疟治疗，疟原虫很快减少，但昏迷逐渐加深，GLS 5分，出现呼吸浅表无力，给予行经口气管插管呼吸机人工通气。腰穿术脑压200 mmH2O，给予人血白蛋白（10g ivdrip q8h，连用3天，病情好转后改为q12h）与呋塞米交替使用。（3）保护肾脏：保证足够的入液量，维持水电解质和酸碱平衡，维持肾脏血流量，保证足够尿量，使用肾皮质激素抑制炎症反应和红细胞破坏，减少肾脏损伤。（4）纠正贫血：随着病情进展，红细胞破坏增多，血红蛋白下降最低至51 g/L，给予少量多次输血治疗（共输血3次，每次输2u），以纠正贫血。（5）维持重要脏器功能。患者除合并肾损伤外，还合并有心肝肺功能损害，均给予对症支持治疗。经努力抢救治疗，疟原虫于13 h开始减少，38 h消失，病人于第四天开始逐渐清醒，第14天出院时心肺肝功能正常，肾功能渐恢复接近正常，出院后随访6个月，肾功能恢复正常，无疟疾复发。

2 讨 论

恶性疟疾起病往往不典型，以发热、血小板减少和肝肾功能异常最为常见，容易被误诊为血液病、肾综合征出血热和肝衰竭等[2]。本例发病虽不典型，也有血小板减少和肝肾功能异常，但因医师警惕性高，有输入性疟疾诊疗经验，根据患者有流行病学史，首先考虑重症疟疾，及早用药抗疟治疗，是抢救成功的关键，避免误诊及导致严重后果。

恶性疟原虫寄生的红细胞表面表达有蛋白质分子，介导受感染的红细胞粘附在脏器毛细血管内皮细胞上，不循环至脾脏而不被清除，这种在微循环内的粘附是虫体的自我保护功能，同时也因此造成毛细血管循环障碍，是导致恶性疟疾严重临床症状发生的主因，如脑型疟、急性肾损伤等。高原虫血症、受感染红细胞互相粘附成团及其表面吸附血小板，激活凝血系统形成微血栓，使血液粘滞性增高，又加重了微循环障碍。恶性高疟原虫血症可造成微血管堵塞，加上溶血对肾功能有不同程度的损伤，引起肾功能衰竭[2]。本病例入院时血检厚血片每视野疟原虫高达600个以上，肾损伤持续时间较长。疟疾引起肾损害的治疗应以抗疟为主，在抗疟的同时，积极主动治疗肾衰竭。由于患者还并存不同程度的多器官损害，应酌情给予相应治疗。

研究表明，血液透析对疟疾引起的少尿、无尿是一种有效的治疗方法，尤其在疾病早期。本例未出现少尿和无尿，肾损害未出现持续恶化，故未进行血液透析治疗。

[1] 王忠磊,王玉茹,等.非洲输入性恶性疟91例临床分析[J].中国血吸虫病防治杂志,2013,25(3):324-325.

[2] 李侗曾,姜太一,梁春连.恶性疟疾合并多器官功能损害综合征1例[J].北京医学,2013,35(3):216,220.

本文编辑：赵小龙

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ISSN.2095-8242.2017.22.4322.02