反复漏诊的Bartters综合征一例原因分析

2017-03-07霍媛媛李社莉

临床误诊误治 2017年1期

霍媛媛，李社莉

霍媛媛，李社莉

目的探讨Bartters 综合征(Bartters syndrome， BS)的临床特点及漏诊原因。方法对1例BS漏诊病例资料进行回顾性分析。结果本例以全身乏力2月余，加重2 d入院。初诊于当地医院，诊断为低钾血症、代谢性碱中毒，给予补钾、纠正碱中毒等治疗后，症状缓解出院。后患者多次因乏力明显住院治疗，以前述诊断予对症治疗效果不佳，遂转我院。在积极补钾治疗的同时，查血肾素活性、醛固酮升高，B超引导下肾穿刺活组织病理检查示肾小球旁细胞增生，确诊为BS。予螺内酯片、氯化钾口服液、门冬氨酸钾镁片口服治疗，随访3个月病情稳定。结论 BS临床较罕见，症状体征缺乏特异性，易误诊；在顽固性低钾血症、代谢性碱中毒的病因筛查中应考虑此病，肾上腺皮质功能检测和肾穿刺活组织病理检查有助于诊断。

巴特综合征；漏诊；低钾血症；碱中毒

Bartters综合征(Bartters syndrome， BS)是一种临床少见的常染色体隐性遗传病，于1962年由Bartter等[1]首次报道。BS临床常以顽固性低钾血症、代谢性碱中毒为主要表现，而这些又是临床常见的代谢紊乱，患者多反复就诊，由于基层医院医师对该病认识不足及缺乏实验室诊断条件，容易误诊误治。我科最近收治1例反复发生低钾血症的BS，多次就诊均漏诊，现报告如下。

1 病例资料

男，53岁。以全身乏力2月余，加重2 d入院。2个月前患者受凉后出现全身乏力，无肢体麻木，伴食欲缺乏、恶心、多饮、多尿，每日排尿7～8次，其中夜尿1～2次，每日尿量约3000 ml，于当地县医院住院治疗，入院时血钾<3.0 mmol/L(具体不详)，考虑为进食减少所致，诊断为低钾血症、代谢性碱中毒，给予氯化钾口服液补钾、纠正碱中毒等对症治疗，血钾改善不明显，乏力较前缓解后出院。此后患者多次因明显乏力于当地医院住院治疗，均以前述诊断给予对症治疗。2 d前患者再次出现乏力，且较前明显加重，查血钾2.88 mmol/L，为进一步明确病因转我院，门诊以低钾原因待查收住院。5年前曾行胃息肉电凝切除术，否认家族性遗传疾病史。查体：体温36.8℃，脉搏60/min，呼吸18/min，血压90/60 mmHg。心、肺、腹及神经系统检查无明显阳性体征。血粪常规、肝功能、血脂、凝血功能等检查均未见明显异常。尿比重1.005；血钾2.8 mmol/L，血镁0.52 mmol/L，二氧化碳总含量36.2 mmol/L；血气分析示：pH 7.458，HCO3-28.7 mmol/L，碱剩余(BE)4.4 mmol/L；血清皮质醇测定：00:00为133.30 nmol/L，8：00为423.00 nmol/L(正常参考值171～536 nmol/L)，16:00为202.00 nmol/L(正常参考值64～327 nmol/L)，提示皮质醇节律正常；血清促肾上腺皮质激素4.12 pmol/L(正常参考值1.6～13.9 pmol/L)；24 h尿钾49.94 mmol，同步查血钾3.1 mmol/L，提示存在肾脏高排钾；血浆肾素活性7.0 ng/ml(正常参考值1.95～3.99 ng/ml)，血管肾张素Ⅱ 329.3 pg/ml(正常参考值55.3～115.3 pg/ml)，醛固酮932.1 pg/ml(正常参考值65.2～259.7 pg/ml)。24 h动态血压监测示：日间最高125/83 mmHg，平均108/70 mmHg；夜间最高112/72 mmHg，平均105/67 mmHg。B超引导下经皮肾穿刺活组织病理检查示肾小球旁细胞增生。心电图大致正常，胸部X线、腹部B超、肾上腺CT薄层扫描均未见异常。根据检查结果综合分析，确诊为BS。经口服、静脉输液补钾、补镁对症治疗后，复查血钾3.5 mmol/L，血镁0.82 mmol/L，病情好转出院。院外予螺内酯40 mg、氯化钾口服液20 ml、门冬氨酸钾镁片4片每日3次口服，并嘱患者多进食富含钾盐食物，注意休息，定期监测血尿钾、镁水平。随访3个月，病情稳定。

2 讨论

2.1 发病机制 BS分为6种亚型，即Ⅰ～Ⅴ型BS和Gitelman综合征(Gitelman syndrome， GS)，且发现至少有5个基因突变亚型与其发病相关。Ⅰ型为15q15-21号染色体上SLC12A1基因突变导致，Ⅱ型为11q24号染色体上KCNJ1基因突变导致，Ⅲ型为1p36号染色体上CLCNKB基因突变导致，Ⅳ型为BSND基因突变导致，Ⅴ型为3q13.3-q21号染色体上基因突变导致，GS为16q13号染色体上SLC12A3基因突变导致[2]。但亦有学者报道BS发病与变态反应有关[3]。也有学者根据BS病理生理表现将其分为经典型、变异型、新生儿型和假性BS[4],假性BS不属于遗传性肾小管疾病。由于基因突变原因导致髓袢升支粗段对NaCl的重吸收减少，髓袢渗透压的改变减少了水的重吸收，大量水分流失，激活肾素-血管肾张素-醛固酮系统，从而使肾近曲小管对Na+的重吸收增加，长期刺激导致肾小球旁器增生，而高醛固酮血症又加重了低钾血症和碱中毒[3]。

2.2 临床特点 BS临床上常以顽固性低钾血症、代谢性碱中毒、继发性肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、血压正常为特点，成人表现为乏力、多饮、多尿、食欲缺乏、恶心、呕吐等，也有文献报道以胸闷、心悸[5]、抽搐[2]为首发症状。成人患者未经积极治疗，可导致骨质疏松性骨折[6-7]。儿童患者以呕吐多见[8]，亦可表现为生长发育迟缓、智力异常，经积极治疗后可明显改善儿童的身高和体重[9]，但未经治疗可致患儿死亡[10]。BS患者血钾水平低，血钠、血氯正常或低下，血镁低，尿钙低；血浆肾素和血、尿醛固酮升高，血压正常；肾活检有肾小球旁细胞增生。本病临床需与Liddle's综合征、肾小管性酸中毒、糖尿病、原发性醛固酮增多症、假性BS、尿崩症等相鉴别。

2.3 漏诊原因分析 ①诊断先入为主：该患者以乏力为主诉入院，查血钾低，基层医院追问病史后诊断为低钾血症，认为与受凉后食欲缺乏有关，但经口服及静脉补钾治疗后血钾升高不明显，患者自觉症状好转后便同意出院。②诊疗水平局限：低钾原因多种多样，但BS的低钾血症表现较顽固，单纯口服和静脉补钾治疗难以纠正，需联合使用保钾利尿剂。而部分基层医院医生往往对该病认知有限，对低钾血症者常以对症治疗为主，缺少对病因的诊断。③缺乏必要的诊断条件：血浆肾素活性、血尿醛固酮水平测定及肾活检是目前诊断BS的重要辅助检查。在有条件的医疗机构还可行基因检测，而基层医院实验室条件有限尚无条件开展上述检查。

2.4 诊治体会该患者反复出现低钾血症，当地医院予补钾等对症治疗后效果不明显。入我科后在积极补钾治疗的同时，迅速行血肾素活性、醛固酮、皮质醇等测定，发现肾素、醛固酮水平异常，在水、电解质紊乱逐渐纠正后行B超下肾脏活组织病理检查示肾小球旁细胞增生。综合分析，确诊为BS。BS的治疗以纠正水、电解质紊乱为主，低钾血症通常较顽固，除口服、静脉补钾外，还需使用保钾利尿剂联合治疗[11]，也可使用吲哚美辛、阿司匹林等抑制前列腺素合成药物[12]，以及卡托普利、依那普利等抑制肾素分泌药物[13]。本例确诊后给予静脉补钾纠正低钾血症，继以螺内酯、氯化钾、门冬氨酸钾镁口服维持，病情稳定。

综上所述，临床医师在接诊反复发生水、电解质代谢紊乱的患者时，应在对症治疗的同时及早明确病因，应想到肾性失钾，完善肾上腺皮质功能检测和肾穿刺活组织病理检查，以避免误漏诊。

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