杜 磊， 侯立朝,2， 张灵强,2， 王海久,2， 樊海宁,2

(1 青海大学附属医院 肝胆胰外科， 西宁 810001； 2 青海省包虫病研究重点实验室， 西宁 810001)

微波消融在肝脏实性占位病变治疗中的应用

杜 磊1， 侯立朝1,2， 张灵强1,2， 王海久1,2， 樊海宁1,2

(1 青海大学附属医院 肝胆胰外科， 西宁 810001； 2 青海省包虫病研究重点实验室， 西宁 810001)

随着科学技术的发展，肝脏占位性病变已有多种治疗方法，如外科手术、化疗、介入、生物治疗等。近年，微波技术以其创伤小、花费小、疗效肯定、并发症少等优点在肝脏占位性病变治疗中被广泛关注。回顾文献以进一步探讨微波在肝癌、肝血管瘤、肝泡型包虫病及其他肝脏良性占位性病变中的治疗进展。

肝疾病； 导管消融术； 微波； 综述

肝脏常见的占位性疾病包括肝癌、肝血管瘤、肝腺瘤、肝包虫病等，治疗方法有外科手术切除、介入、生物治疗等[1]。微波技术的诞生，使微波消融被广泛应用于如肺癌、肝癌、肝血管瘤、甲状腺结节、肾癌等疾病的治疗。微波主要利用微波热效应[2]，使组织中呈有序排列的大量极性分子，随外加微波交变电场的频率转动，外加微波电场频率为2450 Hz时[3]，极性分子在转动过程中与其相邻的分子摩擦产生热量，称为“偶极子加热”。细胞内、外液中含有的大量带电离子受微波交变电场作用产生剧烈振动，与周围其他离子或分子剧烈碰撞而产热，称为“离子加热”,从而使组织变性、坏死，发挥治疗作用[4]。现从以下方面探讨微波在肝脏实性占位病变中的治疗进展。

1 微波消融在肝血管瘤中的应用

肝血管瘤在组织学上分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤, 肝海绵状血管瘤是临床中最常见的肝脏良性肿瘤，占73%[5]。我国一般将瘤体直径<5 cm称为小海绵状血管瘤，5～10 cm称为大海绵状血管瘤，>10 cm称为巨大海绵状血管瘤。治疗方式主要有外科手术、肝动脉化疗栓塞、射频消融和微波消融等。其中手术切除被认为是目前最主要的治疗方法。传统肝血管瘤的手术原则[6]为：(1)瘤体直径<5 cm不予处理,定期观察；(2)≥10 cm主张手术切除；(3)6～9 cm者依病情而定，如有以下情况者可考虑手术：①年轻患者尤其是育龄期妇女,瘤体有继续生长可能者；②肿瘤靠近大血管,继续生长可能压迫或包绕大血管，增加手术难度者；③患者症状较明显,尤其是精神负担重者；④合并有其他上腹部良性疾病如胆囊结石等需手术者可一并处理；⑤随访中发现瘤体进行性增大者。2005年Herman等[7]报道微波治疗肝血管瘤取得良好的临床效果，为肝血管瘤提供了一种新的治疗选择。

1.1 小肝血管瘤的治疗 肝血管瘤是肝良性肿瘤，尚无恶变报道。经皮肝穿刺微波治疗(percutaneous transhepatic microwave therapy，PTMT)因其操作简单、手术时间短、住院时间短、并发症少、恢复快、花费少、疗效好而应用于直径≤5 cm且无症状的小肝血管瘤治疗。闫勇等[8]对53例小肝血管瘤(≤5.0 cm)在超声引导下行PTMT,治疗一次性完成，术中无出血、胆道损伤、术后感染、肝功能衰竭等并发症。但也有研究[9]证实大部分肝血管瘤生长非常缓慢，肝血管瘤自发性破裂发生率很低，对于直径≤5 cm且无症状的肝血管瘤患者建议观察、随访[10]。另有文献[11]报道血管瘤破裂出血的病死率高达35%，是外科手术的绝对适应证。因此对于小肝血管瘤的治疗应根据是否有严重临床症状、破裂可能性大小、瘤体生长位置、生长速度等综合因素决定,以免过度治疗。

1.2 特殊部位(门静脉、肝动脉、肝静脉和肝后下腔静脉等)肝血管瘤及大肝血管瘤(5～10 cm)的治疗 杜锡林等[12]行B超引导下PTMT治疗87例大肝血管瘤患者，共113个病灶(5～10 cm),取得满意疗效。但也有报道[13]显示大肝血管瘤经B超引导下行PTMT易出现死亡、急性肾衰竭、持续高热、大出血、肝功能损伤等严重并发症。为了降低并发症，有报道建议降低微波功率、肝周注水等改进微波方法。因此对于微波治疗特殊部位肝血管瘤、大肝血管瘤应慎重。

1.3 腹腔镜下微波治疗肝血管瘤 随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下微波被逐步应用于肝血管瘤的治疗。一些位于肝脏表面、肝脏边缘、毗邻膈顶部及周围其他脏器的肝血管和直径>5 cm的肝血管瘤，经皮B超微波治疗往往较为困难或疗效不佳。通过腹腔镜建立人工气腹，使膈肌上抬避免损伤膈肌，同时在直视下可分离瘤体周围黏连，进行多角度消融，避免损伤周围脏器，还可以根据肝内血管、胆管走形方向避开肝内胆管、血管，以免灼伤，从而减少微波治疗的并发症。吴珍宝等[14]比较腹腔镜下微波与手术治疗肝血管瘤的疗效发现，腔镜组在手术时间、术中出血量、输血例数、术后并发症、术后住院时间等方面具有明显优势，疗效与手术切除组相当。所以对有症状、直径<10 cm(需多点穿刺消融)、特殊部位的肝血管瘤、经B超或CT穿刺损伤可能性大的患者可采用腹腔镜下微波治疗，具有安全、微创、并发症少等优点。

1.4 肝动脉栓塞联合微波治疗特殊部位及巨大肝血管瘤 对于巨大肝血管瘤，传统外科手术的创伤大、术后并发症多、风险大、花费高。随着微波技术发展，微波治疗巨大肝血管瘤亦逐步开展。章建全等[15]通过超声造影及抽吸瘤内血液辅助下PTMT治疗巨大肝海绵状血管瘤，证实了微波治疗巨大肝血管瘤技术的可行性。姚晓平等[16]采用微波治疗巨大肝海绵状血管瘤23例，术中发生出血9例、大出血1例、血红蛋白尿5例,术后感染1例，提示微波具有瘤体固化不完全、易复发、术中易出血以及术后感染等严重并发症。经导管动脉硬化栓塞术曾被视为治疗肝巨大海绵状血管瘤的禁忌证，但近年研究对此已有新的认识。张欣等[17]采用经导管动脉硬化栓塞术治疗巨大肝血管瘤取得满意疗效。研究证实肝血管瘤主要由肝动脉供血，超选择肝血管瘤平阳霉素碘油乳剂栓塞巨大肝血管瘤，不仅使瘤体变小，而且与重要组织和器官的间距变大。因此应用肝动脉栓塞使瘤体变小后行微波治疗，可避开重要组织结构。刘勇峰等[18]收集17例特殊部位的巨大肝血管瘤，采用超选择肝血管瘤动脉平阳霉素碘油乳剂栓塞联合B超引导经皮微波消融治疗使全部瘤体均缩小80%以上。生守鹏等[19]采用动脉栓塞联合CT引导微波消融治疗大肝血管瘤取得满意疗效。因此根据肝血管瘤的血供特点选择肝动脉栓塞联合微波治疗能够相互补充单一治疗的不足[20]，充分发挥各自的优势，提高巨大肝血管瘤的治疗效果。

2 微波消融治疗在肝脏恶性肿瘤中的应用

原发性肝癌的治疗方式包括外科手术、肝移植、介入治疗等[21-23]，其中手术治疗被认为是最常用、最有效的方式。但因恶性度高、病情进展快，超过80%的原发性肝癌患者就诊时已为晚期，不适合手术切除。微波治疗诞生后，部分报道肝癌微波治疗可以达到与手术同等效果，为肝癌治疗提供了一种崭新方法。我国指南[24]规定肝癌微波治疗适应证为：单发肿瘤,最大直径≤5 cm；或肿瘤数目≤3个，且最大直径≤3 cm；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。对于不能手术切除的直径>5 cm的单发肿瘤,或最大直径>3 cm的多发肿瘤,微波可以作为姑息性综合治疗的一部分。

2.1 经皮超声引导下微波治疗小肝癌 自1994年日本学者Seki等[25]首次报道了PMCT成功用于治疗原发性肝癌，微波治疗在部分肝脏疾病的治疗中显示出与外科手术治疗同等的疗效。王耀明等[26]观察经皮超声微波消融与手术切除治疗130例小肝癌的临床疗效,结果显示二者远期生存疗效相似，但微波消融具有对肝功能影响小、创伤性小、恢复快、经济花费小等优势。吕明德等[27]研究结果显示，二者疗效相当。因此微波治疗以其微创、简便和经济等优点为小肝癌的治疗提供了一种重要治疗手段。

2.2 微波对特殊部位及较大肝癌的治疗 有研究[28]报道为使病灶得到彻底凝固，一般要求灭活范围至少为病灶边缘外5 mm。因此对于特殊部位的肝癌微波治疗建议5 mm以上是相对安全的。崔贤等[29]采用超声引导经皮微波治疗紧邻胆囊、门静脉分支、第二肝门、心包、膈肌、肾脏、肠道，且病灶直径≤3 cm的肝癌，取得了良好的疗效。杨晓环等[30]通过温度监控超声引导下经皮微波消融治疗邻近血管5 mm以内的原发性肝癌，也取得相对安全的疗效，因此对于距离病灶5 mm以上特殊部位肝癌微波治疗相对安全，5 mm以内建议由经验丰富的医师采用改良的微波技术如低杆温微波、术中温度监控等实施治疗。随着微波技术的改进发展，对于>3 cm的肝癌病灶,利用低杆温微波、双针或者多针治疗也可以取得良好疗效[31]，吕明德等[32]利用低杆温微波治疗66例肝癌患者105个肿瘤结节，对直径≤3 cm结节单针插入单点，>3 cm结节双针插入两点消融, >5 cm结节插入3～4针、多点复合消融，将单次能量输出增加，取得了良好疗效。但微波治疗对于中、大肝癌的疗效仍不肯定，尚缺乏大宗病例的远期疗效报道。因此对于特殊部位及较大的肝脏肿瘤微波治疗应慎重，尽量采取改良技术，对于巨块性肝癌有待进一步研究。

2.3 微波治疗转移性肝癌 全身化疗或经肝动脉栓塞化疗是目前转移性肝癌的首选且常用的非手术疗法，但大多数转移性肝癌为肝静脉和(或)门静脉供血，供血动脉匮乏，肝动脉化疗栓塞使用及疗效受限，全身化疗效果不佳。对此微波治疗为转移性肝癌提供了一种新的治疗方案[33]。程朋等[34]收集76例转移性肝癌患者138个转移结节，直径为0.8～4.5 cm，取得了良好疗效。目前相关报道病例数少，尚需大规模、多中心、随机研究进一步证实。

2.4 微波治疗肝癌术后复发 肝癌术后复发是影响疗效的主要原因，治疗方式多以化疗、对症治疗等为主，效果往往不佳。有研究[35-36]对于肝癌术后复发病灶以及特殊部位(门静脉、肝动脉、肝静脉及肝后下腔静脉旁)复发病灶采用PTMT取得明显疗效。Liang等[37]回顾性分析1136例患者1928个肝癌复发病灶行微波消融治疗取得良好疗效。唐田等[38]采用CT引导下微波治疗肝癌术后复发也取得了满意疗效。因此在B超或CT引导下经皮微波治疗为肝癌术后复发提供了一种有效治疗手段。

2.5 腹腔镜下肝癌微波消融治疗 腹腔镜微波治疗具有腹腔操作空间大、直观、可多点穿刺、交叉固化、各凝固区重叠良好等优点。对于非手术适应证的肝癌(如复发的、转移性肝癌、合并严重肝硬化、肿瘤多中心生长及合并心脏病、严重的糖尿病等)、特殊位置(如近膈肌包膜下、血管周围、靠近胆囊、第一肝门和第二肝门等)及其合并症(如胆囊结石、胆囊炎)可经腹腔镜治疗，因腹腔镜微波消融创伤小、准确引导、治疗彻底，可减少周围脏器损伤等并发症[39]。薛峰等[40]在腹腔镜下微波治疗32例直径>5 cm的大肝癌非手术适应证患者，肿瘤平均6.2 cm，取得肯定疗效。孙文郁等[41]采用超声引导联合腹腔镜行微波消融治疗特殊部位肝癌取得安全、有效的结果。因此对于一些特殊部位肿瘤可行腹腔镜下或联合B超、CT等技术微波治疗[42]，具有明显的临床应用价值。

2.6 经肝动脉化疗栓塞术联合经皮微波消融 经肝动脉化疗栓塞术是无手术指征中晚期肝癌患者的推荐治疗方法[43]。近年经肝动脉化疗栓塞术联合微波治疗中晚期无手术指证患者，取得了良好疗效。陈刚等[44]采用肝动脉化疗栓塞联合经皮微波消融治疗37例中晚期肝癌患者，与31例仅行经肝动脉化疗栓塞术患者比较，结果显示前者的生存时间较后者延长。对于一些巨块型肝癌，利用肝动脉化疗栓塞先有效减少肿瘤血供，再行微波治疗使肿瘤组织凝固坏死，可最大程度防止肿瘤区域血管再生，从而成为巨大肝癌一种有效治疗方法。虽然肝动脉化疗栓塞联合经皮微波治疗中晚期肝癌及巨块型肝癌取得一定疗效，但仍需大数据的进一步证实。

2.7 CT引导下微波消融治疗肝癌 有研究证实CT引导下微波消融对于原发性肝癌、肝癌术后复发、转移性肝癌具有良好疗效。郭晨阳等[45]在CT引导下治疗98例原发性肝癌患者127个病灶，取得了良好疗效。沈立杰等[46]在CT引导下比较氩氦冷冻、射频消融和微波消融治疗肝癌的疗效，术后随访2年，肝癌的完全消除率、复发率以及术后并发症均无明显差异。崔红凯等[47]对236例转移性肝癌患者行CT引导下微波治疗取得良好疗效，表明CT引导下微波治疗是手术不可切除转移性肝癌的理想治疗手段。虽然CT引导下微波治疗具有可视化效果强、分辨率高、对于小病变检出率高、受气体等外界的影响小等优点，但相对超声而言，仍存在操作复杂、花费高、操作时不利于调整患者体位、X射线辐射、穿刺过程中不便于实时监测、不利于穿刺过程中观察及避让周围血管或重要脏器等不足。因此CT引导下微波消融治疗肝脏疾病并未像治疗肺部疾病一样被广泛应用。

3 微波治疗其他肝脏良性占位性病变中的应用

肝脏良性占位包括肝局灶结节性增生、肝腺瘤、肝炎性假瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤、肝包虫病等。应根据临床症状、肿瘤类型、大小、部位、生长速度等综合因素确定治疗方案。微波治疗肝脏良性占位相关的报道相对较少，郭庆等[48]报道CT引导下微波消融治疗肝腺瘤案例取得满意疗效。对于治疗肝泡型包虫病，微波消融术的原理是微波辐射引起组织中带电离子和水分子振荡产生高温,导致组织细胞凝固性坏死。目前尚无微波消融术治疗泡型肝包虫病的相关报道，但Brunetti等[49]提出利用射频消融将囊肿暴露于60 ℃可以破坏泡球蚴组织，从理论上讲微波也可用于部分泡型肝包虫病治疗。本院近年开展微波治疗部分肝泡型包虫病患者，取得良好疗效，并且具有安全、微创、并发症少等优点，但由于病例资料尚少，有待进一步大数据研究证实。

4 小结与展望

随着科学技术的进步和微创观念的出现，微波技术的诞生为疾病的治疗增加了新的手段，与其他治疗手段的联合促进了疾病的进一步治疗，并且证实在部分肝脏实质性占位病变治疗中成为一种微创、安全、有效的方法，特别在部分肝血管瘤、小肝癌治疗中取得与手术切除相当的疗效，对大肝血管瘤、大肝癌的治疗也取得一定的疗效，对于巨大肝脏占位病变的治疗，疗效尚不明确，有待进一步研究。相信随着微波及其相关技术的不断发展和完善，微波治疗肝脏实质性占位病变将受到更多的关注，并成为一种有效的治疗方法。

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Applicationofmicrowaveablationintreatmentofsolidspace-occupyinglesionsintheliver

DULei,HOULichao,ZHANGLingqiang,etal.

(DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,TheAffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,Xining810001,China)

With the development of science and technology, many therapies for hepatic space-occupying lesions have emerged, such as surgical operation, chemotherapy, intervention, and biological therapy. In recent years, microwave technique for the treatment of hepatic space-occupying lesions has attracted more and more attention because of its small trauma, low expense, marked clinical effect, and few complications. This article reviews the advances in the application of microwave in the treatment of liver cancer, hepatic hemangioma, hepatic alveolar echinococcosis, and other benign hepatic space-occupying lesions.

liver diseases； catheter ablation； microwaves； review

R575

A

1001-5256(2017)10-2030-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.039

2017-05-18；

2017-06-19。

青海省卫计委项目(Y2015-23)

杜磊(1987-)，男，主要从事肝胆胰疾病基础与临床研究。

樊海宁，电子信箱：fanhaining@medmail.com.cn。

引证本文：DU L, HOU LC, ZHANG LQ, et al. Application of microwave ablation in treatment of solid space-occupying lesions in the liver[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 2030-2034. (in Chinese)

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(本文编辑：朱 晶)