徐 静

（山东省淄博市中西医结合医院，山东 淄博 255000）

临床药师药学实时干预典型实例分析

徐 静

（山东省淄博市中西医结合医院，山东 淄博 255000）

通过临床药师对不合理用药实时干预的实例分析，为临床合理用药提供参考。

临床药师；药学实时干预；实例分析

临床药师制的建立标志着药学人员由传统的对药物的管理到直接面对患者的工作模式的转变。现有的医疗体制环境下，医生是整个治疗团队中的核心，对患者的疾病治疗拥有决策权及处方权。但有部分医师对某些药物的理化性质、药动学、药效学特点掌握程度还存在欠缺，临床药师在这方面的建议可帮助医师优化治疗方案，减少药物不良反应。

1 临床资料

临床药师在日常工作中，对所发现的不合理用药问题实时干预，并将不合理用药问题归类分析。不合理用药涉及溶媒、用法用量、药物选择等诸多方面，笔者列举部分典型实例，为临床合理用药提供参考。

2 实例分析

例一：术后镇痛：丙帕他莫2 g入生理盐水250 mL静滴。分析：配制浓度不合理。丙帕他莫为对乙酰氨基酚的前体药物，由于该药结构中的酚酯结构很容易水解，最终生成4-氨基苯酚具有较大的毒性。若溶媒用量过大，致滴注时间延长，会导致药物在输液袋中即发生水解。建议生理盐水为100 mL，终浓度为20 mg/mL，在15分钟内输注完毕。

例二：预防应激性溃疡：泮托拉唑钠40 mg入5%葡萄糖注射液100 mL静滴。分析：溶媒选择不合理。泮托拉唑钠的结构具有亚磺酰基，是弱碱性化合物，在偏酸性的葡萄糖注射液很快分解为砜化物和硫醚化物[1]。……