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以胸腔积液为首发症状的卵巢癌多发转移一例

2017-03-06陈建华

临床误诊误治 2017年10期
关键词:胸膜卵巢癌腺癌

杨 华,陈建华

以胸腔积液为首发症状的卵巢癌多发转移一例

杨 华,陈建华

目的加强对卵巢癌不典型特征的认识,提高诊断率。方法回顾性分析以胸腔积液为首发症状的卵巢癌多发转移1例的临床资料。结果患者因胸闷、咳嗽、气促、左胸痛就诊,外院诊断为恶性胸腔积液查因转我院,胸腔积液中找到腺癌细胞,查癌抗原(CA)125及CA15-3升高,影像学检查未见卵巢异常,建议行胸膜活检,但患者拒绝,遂予化疗,病情一度好转。2个月后病情恶化,影像学检查发现卵巢病变,行手术治疗,术后病理检查诊断为卵巢中低分化乳头状腺癌(浆液性)伴多发转移。术后5个月患者死亡。结论对于中老年女性,以双侧胸腔积液为首发症状伴CA125升高者,应高度警惕卵巢癌的可能;及早行CA125联合人类附睾蛋白4检测,必要时行胸膜活检有助于确诊。

卵巢肿瘤;胸腔积液,恶性;误诊

卵巢癌是女性常见的恶性肿瘤,大多数发现时已属晚期。卵巢癌早期症状主要为下腹部不适或一侧下腹有坠疼感,后期下腹部可触及肿块,或伴发腹腔积液产生腹胀感,胸膜转移出现胸腔积液等。但是以胸膜转移产生胸腔积液为首发表现,且无腹腔积液等其他体征的临床病例较少,常被误诊。我院近期收治1例以胸腔积液为首发症状的卵巢癌多发转移患者,延误诊治半年余,现报告如下。

1 病例资料

女,44岁。因胸闷,咳嗽,气促20余日,左胸痛10 d首次入住我院。患者20余日前无明显诱因出现胸闷、咳嗽、气促,1周后在外院呼吸科住院治疗,行胸部CT检查示:双侧胸腔积液并左下肺限制性肺不张,心包稍厚;查结核抗体阴性,胸腔积液中找到癌细胞。诊断:恶性胸腔积液查因。3次抽胸腔积液,每次量约600 ml,淡红色,但胸腔积液增长过快,为进一步明确诊断转我院。查体:全身浅表淋巴结未触及增大,左下肺叩诊浊音,右肺叩诊清音;左下肺呼吸音减低,右肺呼吸音清。以恶性胸腔积液查因收入院,留置胸腔引流管,抽取淡红色胸腔积液送检找到腺癌细胞。因原发灶不明,行正电子发射型计算机断层扫描(PET-CT)示:左腋窝淋巴结增生;双侧胸腔中等量积液并双下肺及右中肺局部外压性收缩。查癌抗原(CA)125 562 U/ml,CA15-3 175 kU/L。盆腔B超示:子宫内多个小低回声结节,考虑子宫肌瘤可能性大;宫颈囊肿;盆腔双侧附件区未见明显肿块。请妇瘤科会诊,妇科检查卵巢未触及异常,排除卵巢癌可能。建议患者行胸腔镜下胸膜活检术,但患者及家属拒绝,遂按胸膜转移性腺癌予GP方案(吉西他滨+顺铂)化疗4个周期,同时胸腔内局部注入博来霉素、甲氨蝶呤。3个月后患者胸腔积液得到控制,肿瘤标志物改善,复查CT示:双侧胸腔积液较前减少,右中下肺及左肺舌叶炎性病变较前吸收,上腹部未见明显异常。因病情好转且化疗消化道反应较重,故改为培美曲塞二钠单药维持治疗4个周期。

2个月后患者因咳嗽,活动后气促症状较前加重,再次入我院。CT检查示:右侧胸腔积液较前增多并右下肺膨胀不全;左侧胸腔少量积液大致同前;左下肺炎性病变较前增多;少量腹腔积液;右侧内乳区小淋巴结。腹部B超示:双侧胸腔积液,腹腔积液。PET-CT检查示:盆腔内、宫旁两侧囊实性结节影,相应部位见异常放射性浓聚影,考虑卵巢癌可能性大;腹膜、网膜转移性病变;双侧胸腔积液;大量腹腔积液。查CA125 5799 U/ml。请妇瘤科会诊后转妇瘤科在全麻下行剖腹探查术+卵巢肿瘤细胞减灭术,并同时行全子宫及双附件切除+盆腔粘连、肠粘连松解+大网膜切除+肠修补+腹腔置管术。术后病理检查示:左卵巢、右附件中低分化乳头状腺癌(浆液性);宫颈慢性炎伴鳞化及鳞状上皮轻度非典型增生,宫颈壁见癌栓及癌细胞累及;增生性子宫内膜,子宫体浆膜及肌层见癌细胞累及;子宫平滑肌瘤;肠壁结节,子宫直肠凹结节,直肠侧沟腹膜,膀胱壁结节,脾曲结节,降结肠沟腹膜,升结肠沟腹膜,大网膜均见癌细胞累及。术后切口愈合后出院,在当地医院行4周期多西他赛+奥沙利铂化疗。术后5个月随访,患者因电解质紊乱、大量腹腔积液、多器官功能衰竭死亡。

2 讨论

2.1临床特点 卵巢癌常见症状为下腹部不适及附件区包块,以恶性腹腔积液为首发症状者也较常见,但以胸腔积液为首发症状者少见[1],且卵巢形态正常、腹腔未见明显阳性病变者非常少见,常被误诊。卵巢癌胸腔转移以浆液性癌多见,占82.4%,绝大部分伴有横隔转移。卵巢癌致双侧胸腔积液中癌细胞阳性率为90%,致单侧胸腔积液绝大多数为右侧(85.7%),积液中瘤细胞阳性率仅有14.3%[2]。本例术后病理诊断为浆液性腺癌。

2.2诊断方法 卵巢癌的诊断方法包括有盆腔影像学检查及组织病理学检查。肿瘤标志物可作为早期发现、监测肿瘤发展及评估预后的参考指标,其中最常用的是CA125,但存在低敏感性和高假阳性等缺点。人类附睾蛋白4(HE4)是由Kirchhoff等在人附睾上皮细胞中发现,是由WFDC2基因转录翻译而来[3]。HE4是近来发现与卵巢癌密切相关的肿瘤标志物,与CA125联合检测能提高卵巢癌早期检出率[4]。费晓路等[5]报道Mesothelin联合CA125检测对卵巢正常大小癌综合征诊断有一定的临床意义。本例首次入院时CA125升高,曾考虑卵巢癌,后因PET-CT、盆腔B超、妇科检查均未发现卵巢异常,致误诊,若该患者首次入院即行HE4、Mesothelin等检测,临床医师可能会考虑卵巢癌的诊断。

2.3治疗及预后 卵巢癌胸膜转移已属晚期,以内科治疗为主,部分患者予肿瘤细胞减灭术。晚期卵巢癌新辅助化疗方案与常规术后辅助化疗方案基本相同,多采用以铂类为基础的联合化疗方案,常用方案为紫衫类加顺铂(或)卡铂[6]。卵巢癌具有较高的病死率,卵巢上皮癌5年存活率约为46%[7]。本例首次入院后按转移性腺癌给予4个周期的GP一线方案化疗,因此患者病情得到控制;但因化疗消化道反应重,在GP化疗后改用培美曲塞二钠治疗4个周期,而该方案对卵巢癌无效,因此患者出现病情进展。再次行PET-CT检查时,患者卵巢病变开始显现,予肿瘤细胞减灭术,后在当地医院予多西他赛+奥沙利铂4个周期化疗,但病情进展死亡。

2.4误诊原因分析 ①诊断思维狭隘:以胸腔积液为首发表现的卵巢癌临床少见,加之全身PET-CT提示卵巢未见异常,使临床医生诊断思维狭隘,忽略了正常大小卵巢癌的诊断。正常大小卵巢癌的临床特点:早期无症状,妇科及超声检查示双侧卵巢大小正常;中晚期表现为腹胀、腹痛、消瘦、乏力、腹部膨隆等[8]。②患者拒绝行胸膜活检:当恶性胸腔积液病因不明时,胸膜活检可提供组织病理学证据,有助于明确病因[9-10]。本例首次入院时胸腔积液细胞学检查找到腺癌细胞,但患者及其家属拒绝行胸腔镜下胸膜活检术,也是延误诊断的原因之一。③未全面考虑CA125升高的病因:患者首次入院时CA125已升高,但考虑到妇科炎症、胸膜炎性病变等均可导致CA125升高,故未进一步追踪卵巢癌的可能,导致误诊。

2.5防范误诊误治 ①当恶性胸腔积液病因不明时,需积极寻找,必要时行胸膜活检明确其来源。赖燕芬等[11]报道1例以多浆膜腔积液为首发症状的卵巢癌患者,为寻找病因,在治疗过程中多次复查卵巢B超及行CA125检测,避免了误诊。对于拒绝行胸膜活检的患者及家属,应给予耐心的沟通,说明必要性,以免延误诊断。②对CA125升高伴胸腔积液者,应警惕正常大小卵巢癌的可能。

总之,以胸腔积液为首发症状的卵巢癌患者较少见,对于中老年女性、以双侧胸腔积液为首发症状伴CA125升高者,应高度警惕卵巢癌的可能,CA125联合HE4检测可提高诊断率,必要时需行胸膜活检及卵巢癌相关免疫组织化学染色[12]。

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410003 长沙,中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院 湖南省肿瘤医院胸内一科

R737.31

B

1002-3429(2017)10-0031-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.011

2017-04-13 修回时间:2017-07-28)

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