王 彬， 罗 晓， 孙宝震， 杨 光， 孟子辉， 季德刚

(1 吉林大学中日联谊医院 a.肝胆胰外科; b.乳腺外科； c.手外科， 长春 130033)

冷凝集素综合征合并胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术1例报告

王 彬a， 罗 晓b， 孙宝震a， 杨 光c， 孟子辉a， 季德刚a

(1 吉林大学中日联谊医院 a.肝胆胰外科; b.乳腺外科； c.手外科， 长春 130033)

贫血, 溶血性, 自身免疫性； 胆囊结石病； 胆囊切除术， 腹腔镜； 病例报告

1 病例资料

患者女性，63岁，因“间断性右上腹疼痛2个月，皮肤巩膜黄染25 d”，于2015年12月入本院。患者2个月前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛，向背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后症状缓解，25 d前皮肤巩膜出现黄染，无瘙痒、发热、寒战。既往史：冷凝集素综合征(cold agglutinin syndrome,CAS)病史1年，否认肝炎、结核病史，无输血史。查体：皮肤巩膜轻度黄染，腹部平坦，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。血常规：RBC 2.30×1012/L，Hb 84.0 g/L，红细胞压积0.243 L/L。肝功能：TBil 102.87 μmol/L，DBil 15.05 μmol/L，IBil 87.82 μmol/L。骨髓象检测示：增生性贫血骨髓象，增生明显活跃，G=16.5%，E=67.5%，成熟红细胞大小不一，可见部分红细胞凝集小堆。血清酸化溶血实试验阴性，直接抗人球蛋白试验IgG阴性，直接抗人球蛋白试验(C3d)弱阳性，冷凝集试验1∶512，冷凝集阈值31 ℃。腹部CT平扫+增强示：胆囊底部憩室，其内强化结节不除外息肉或肿瘤性病变。磁共振胰胆管造影示：胆囊结石，胆囊底部憩室可能性大，其内充盈缺损。初步诊断：胆囊结石、胆囊占位性病变、黄疸、中度贫血、CAS。

术前经多学科会诊及充分评估患者病情后，明确患者为CAS。因患者血红蛋白>80 g/L,无循环障碍症状，暂时无需激素治疗，但因患者胆囊占位性病变合并胆囊结石且伴有明显症状，遂给予降黄、保肝、保温等对症治疗的同时需行胆囊切除。考虑患者高龄且伴有CAS，故选择腹腔镜胆囊切除术。CAS治疗的关键是保暖，为避免低体温导致溶血加重，在围手术期给予充分保暖。术前将室内温度控制在30 ℃左右，同时加用电热毯、电暖器等，维持患者体表温度在37 ℃左右。采血时先将采血管置于37 ℃左右保温杯中进行预热，采血后将血液与抗凝剂混合均匀后再次放入保温杯中，立即送检。输液时予以恒定输液加温器进行加温，将液体温度控制在37 ℃，注意调节输液速度，避免低温液体短时间大量进入体内导致体温下降。术前通知手术室将温度调节至30 ℃左右，并提前预热恒温凝胶垫，患者入手术室后，及时给予保温毯覆盖。术中麻醉师使用红外线耳式体温计，规律监测患者体表温度，使其保持在38 ℃左右。腹腔镜胆囊切除术中需使用CO2建立气腹，需使用可加温的气腹线，并用温盐水对腹腔镜镜头进行加温，同时尽可能缩短手术时间。术后待患者完全清醒后，双层棉被覆盖，四肢予以热水袋保暖，返回监护室。术中病理回报：胆囊结石、胆囊腺肌症。患者术后恢复良好，术后第1天适量进温热的流食，并下床活动，术后第4天病情好转出院。

2 讨论

CAS是由自身反应性红细胞凝集及冷诱导因素导致微循环栓塞和慢性溶血性贫血为特征的一组疾病，占免疫性溶血性贫血的13%～25%[1-2]。其年发病率为1/100万，多见于老年女性，发病年龄多在70岁左右[3]。CAS分为原发性和继发性，继发性CAS多见于支原体肺炎、病毒感染、恶性B淋巴细胞增生性疾病等[4]。CAS临床多表现为患者暴露于寒冷环境下末梢部位出现发绀、麻木等症状，保暖后症状逐渐消失。部分患者可伴有慢性溶血性贫血、黄疸和血红蛋白尿等其他症状。

冷凝集素主要为IgM的完全抗体，极少见于IgG和IgA抗体[5]。大部分健康人血清含有冷凝集素，但效价一般在1∶16以下,在低于4 ℃时才表现出活性而产生凝集现象。CAS患者血清中IgM通常在28～31 ℃以下就可以与多个红细胞发生可逆性凝集，阻塞末梢循环。冷凝集素与抗原结合后可激活补体梯级反应，其最适温度为20～25 ℃。当这一过程超过C2阶段，即便红细胞在血液循环中到达温度较高器官，抗体与红细胞分离，但是补体反应仍可继续进行，使更多的红细胞被破坏导致血管内溶血,也可被肝脾内巨噬细胞吞噬引起血管外溶血[6]。冷凝集素在0～4 ℃时凝集反应最强，当温度升高后，凝集能力减弱，抗原与抗体发生可逆性分离。杨世明等[7]研究发现冷凝集素的凝集能力随着温度的升高而降低,低效价的冷凝集素在37 ℃时无凝集活性，但高效价的冷凝集素在37 ℃甚至43 ℃仍有较强的凝集力。余忠清等[8]认为溶血程度与冷凝集素含量呈正相关。

CAS治疗方式包括非药物处理和支持治疗、特异性免疫抑制治疗、针对克隆增殖B淋巴细胞的治疗等，其中关键治疗措施是保暖。有研究[9]显示针对骨髓中存在克隆增殖性B淋巴细胞的CAS患者，利妥昔单抗和氟达拉滨联合用药具有一定疗效，有效率为76%，部分缓解率为55%。另有文献[10]报道激素治疗的有效率仅为14%，且脾脏切除效果不佳。CAS合并外科疾病的患者，术前需明确冷凝集效价及冷凝集阈值。对于可在常温下行手术治疗的患者，围手术期体温需不低于冷凝集阈值。对于需在低温体外循环下行心脏手术的CAS患者，可通过血浆或血液置换、温血灌注等方式减少相关并发症发生[11]。

笔者认为CAS合并胆囊疾病的患者，需行胆囊切除治疗时，首先应明确该患者的冷凝集阈值及冷凝集效价，强化综合保暖意识，制订相应的保暖措施，维持围手术期体温在阈值以上。其次腹腔镜胆囊切除在手术创伤、术后恢复、住院时间等方面明显优于开腹手术，因此可作为CAS合并胆囊疾病的首选治疗术式。术中选用加温气腹线、对腹腔镜镜头加温以及尽量缩短手术时间，可减少热量流失，避免因体温下降导致的血液凝集及溶血等并发症的发生。

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引证本文：WANG B, LUO X, SUN BZ, et al. Laparoscopic cholecystectomy for cold agglutinin syndrome with gallstones: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 740-741. (in Chinese) 王彬， 罗晓， 孙宝震， 等. 冷凝集素综合征合并胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术1例报告[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(4): 740-741.

(本文编辑：朱 晶)

Laparoscopic cholecystectomy for cold agglutinin syndrome with gallstones: a case report

WANGBin,LUOXiao，SUNBaozhen,etal.

(DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity,Changchun130033,China)

anemia, hemolytic, autoimmune； cholecystolithiasis； cholecystectomy, laparoscopic； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.032

2017-02-10；

2017-02-28。

王彬(1990-)，男，主要从事肝胆胰脾疾病微创治疗研究。

季德刚，电子信箱;jidegangh@163.com。

R657.42

B

1001-5256(2017)04-0740-02