优化STEMI患者院外急救流程，缩短心肌再灌注时间探讨

2017-03-05夏燕平

大医生 2017年8期

夏燕平

（靖江市人民医院，江苏靖江 214500）

急性ST段抬高型心肌梗死，简称为STEMI，是临床上比较常见且最危险的一种心血管疾病，具有很高的致残率和致死率。而降低STEMI患者的死亡率的关键，主要在于在最佳治疗时间采取有效治疗措施，积极开通梗死相关动脉恢复有效心肌再灌注，而且再灌注的时间越短，效果就越好，预后也就越佳。而影响再灌注治疗时间的因素又主要为院外急救环节。因此，院外急救流程规划是否科学合理，对STEMI患者的心肌再灌注时间和抢救质量具有直接影响。

1 优化流程策略

在胸痛中心建设以及区域协同胸痛救治网络建设中，优化STEEMI患者院外急救流程是其中非常重要的内容，急救流程如图1，下面对急救流程中涉及的关键问题进行探讨。

1.1 提升STEMI患者救护车的使用比例

对于胸痛急性发作，尤其是高度怀疑STEMI患者，在救护车使用上应作出以下考虑：第一，和其他车辆相比，救护车是特殊车辆，应具有道路优先通行权，比自行入院的患者会更加快速，有效减少入院的时间，为治疗赢取最佳时间。第二，救护车上应准备基础的救治措施，比如，心电图检查设备、生命体征监测设备、吗啡、阿司匹林、电除颤等等，并且提前联系专科医院做好接诊准备。STEMI发病后，在一个小时内是猝死高峰期，因此，救护车转运会比自行来院的患者缩短了心肌再灌注时间，提高了存活率。第三，为了尽可能缩短再灌注时间，救护车转运需绕行非PCI医院和急诊科，电话激活心导管室等[1]。

1.2 经救护车入院的胸闷、胸痛患者需要在院外心电图检查的必要性

在一般情况下，院外急救接诊胸闷、胸痛患者时，因为家属的不理解、现场环境的紧张复杂，往往被迫要求快速送入医院进行诊治。这就需要解决一个问题院外心电图检查是否会延迟胸痛患者的到院时间，是否会延长STEMI患者再灌注时间。因此，对于胸痛患者，实行院外心电图检查，有助于降低心血管恶心事件的发生率，提高患者的存活率。但在实际情况下，STEMI患者进行院外心电图检查的完成比例比较低，我国导致这样的原因可能为：第一，急救半径小，在送入医院的过程中，缺乏充分时间进行院外心电图检查。第二，急救人员没有意识到对胸痛患者实行心电图检查的重要性，或者缺乏阅读心电图的能力。第三，缺乏心电图仪器和设备。第四，应用心电图检查的激励机制和考核机制不完善[2]。

图1 STEMI患者院外急救传统以及优化的流程比较图

1.3 为了减少过渡医院滞留时间，鼓励STEMI患者绕行不具备急诊PCI能力的医院

对于STEMI的患者救治最终目标是使其尽早经过PCI手段使缺血心肌快速得到再灌注，但是不是每个医院都具备急诊PCI手术的能力。一般来说，由于医疗资源的短缺和分布不合理，具有急诊PCI能力的医院（以下简称PCI医院）都在中心城区。在实际情况中，对于STEMI患者会按照就近送院的原则，大部分会送入到缺乏PCI能力的医院（以下简称非PCI医院），然后再转运到PCI医院实行再灌注治疗，这样一来就大量浪费了再灌注时间。[3]

1.4 将STEMI患者绕行急诊科

绕行急诊科主要是指经过院外急诊心电图检查后确诊为STEMI的患者，入院后不需要进入急诊科病情评估环节，而是将患者直接送入预先激活的导管室实施PCI手术，尽可能缩短再灌注时间，达到抢救更多心肌细胞的目的。由于绕行急诊科，可以为STEMI患者赢取更多再灌注时间，降低心血管不良事件的发生率，因此，得到了欧美国家的重视。对于STEMI患者未实行绕行急诊科的原因主要为：第一，患者病情不允许，比如，心理衰竭、心跳呼吸骤停、呼吸衰竭等，这些都需要在急诊科进行处理。第二，院外急救人员不能确定或者未确诊患者是否为STEMI患者，比如，没有实行院外心电图检查。第三，不信任院外急救人员对患者的病情评估，以免浪费导管室的资源。第四，班外时间急诊PCI团队没有及时到位。