陈 洁，唐碧云，张丽芳，沈铖姬，方良玉，卢力军，沈鸣雁

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

疼痛可视化电子记录表在术后急性疼痛管理中的应用

陈 洁，唐碧云，张丽芳，沈铖姬，方良玉，卢力军，沈鸣雁

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

总结疼痛可视化电子记录表在术后急性疼痛管理中的应用体会。护理部、急性疼痛服务小组、计算机中心联合研发了电子记录表（由麻醉科电子信息系统中患者一般资料和护理电子病历“疼痛及镇痛评估”模块组成），并在临床使用。2014年10月至2015年6月，全院共完成8 038份电子记录表，电子记录表完整性检查结果为99.35%，护士对电子记录表的使用满意度为98.40%。

疼痛；电子病历；质量管理；记录表

术后疼痛是机体对疾病和手术造成的组织损伤的一种复杂生理心理反应，对术后恢复极为不利[1]。因此，国外许多专业组织如全美保健机构评审联合委员会、国际疼痛学会、美国麻醉协会等提出，医院需建立一个完善的急性疼痛服务（APS）体系[2]，开展以麻醉医生和疼痛专职专科护士（pain specialist nurse，PSN）为主体、外科医生和药剂师参与的镇痛服务体系，为术后患者实施自控镇痛（patient controued analgesia，PCA）。PCA使用期间，规范的疼痛评估、处理和记录，能最大限度的控制疼痛和保障患者安全[2]。PSN在疼痛质量管理时发现，临床使用的纸质版《急性疼痛可视化记录单》存在疼痛评估缺乏连续性、延迟记录、字迹不清晰等诸多问题。对此，护理部、APS小组、计算机中心联合研发了《急性疼痛可视化电子记录表》（以下简称电子记录表），具有快速录入、格式统一、保存能力强的特点，实现了规范化、标准化、数字化的急性疼痛数据管理。……