刘丹 王佳贺

老年人内分泌和神经系统疾病相关发热的诊治进展

刘丹 王佳贺

王佳贺 教授

发热是指机体在内、外源性致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时,体温调定点上移而引起调节性体温升高,是机体对各种刺激性因素做出的一个非特异性反应[1]。发热是临床常见的症状之一,病因多样,病情复杂,常缺乏特异性,涉及呼吸系统、泌尿系统、循环系统、内分泌系统、神经系统等多个系统,临床上以感染性发热多见[2],包括各种细菌、病毒、支原体、衣原体、寄生虫、真菌等导致的感染。此外,非感染性疾病亦可引起一定程度的发热[3],如机械性损伤引起的体温调节中枢直接受损、甲状腺功能亢进等内分泌系统疾病引起的各种激素分泌异常、广泛性皮炎引起的皮肤散热减少等。

发热是老年病人常见的临床症状,也是老年病人住院治疗的常见原因。病人常常表现为体温升高不明显,发热反应迟缓,容易漏诊[4-5]。老年人因基础代谢率低,基础体温相对来说低于青壮年,发热表现常不典型[6]。然而,如果一旦出现发热,常常提示机体有严重的感染,必须尽快明确病因,对症治疗,否则会加重病情,增加并发症的发生率和病死率。老年病人出现的发热常常由感染性疾病引起,其中以呼吸系统、泌尿系统以及肠道、胆道感染多见,同时合并多种基础疾病,如冠心病、慢性支气管炎、糖尿病、各种脑血管病以及胆石症等[7]。

正常人体通过神经系统和内分泌系统的协同调节来维持机体内、外环境的稳态。而随着年龄的增长,老年人身体各方面机能不断下降,其中内分泌器官如甲状腺、肾上腺、垂体等出现腺体萎缩,质量下降尤为明显。同时,老年人机体中多种激素合成逐渐减少,与其特异性结合的受体亦不断减少,导致内分泌系统反馈过程迟缓,对药物的反应性降低。另一方面,随着年龄的增长,神经系统的结构亦会发生一系列的改变,如脑组织萎缩、脑回缩小、神经细胞脱落导致脑重量减轻、老年斑与脂褐质形成、神经纤维缠结、颗粒细胞变性、脑血管粥样硬化等导致脑供血不足而影响脑代谢等。这些改变不仅会影响老年人神经系统的调节功能,而且会使血-脑屏障功能减弱,易发生神经系统感染性疾病。因而,在老年人中,内分泌系统疾病和神经系统疾病发病率高、病情复杂、预后不良,应该引起广泛重视。

发热在神经系统和内分泌系统疾病中较多见,但常常因不是主要临床症状或被基础疾病症状所覆盖,容易漏诊而延误治疗,但是如果不及时明确诊断并采取相应措施,极易出现各种严重并发症,危及心、肺、脑、肾等重要器官,严重者甚至危及老年人的生命健康。因此,对于医务人员来说,重视内分泌系统和神经系统疾病相关发热显得尤为重要。

1 内分泌系统疾病

1.1 老年人糖尿病 老年人糖尿病是指发生在>60岁老年人中的糖尿病,常常起病隐匿,临床症状不典型,大多数老年糖尿病病人因出现并发症就诊而确诊。感染是老年糖尿病病人常见的并发症之一,由感染引起的发热是老年糖尿病病人住院的常见原因,其中以呼吸系统感染最常见,最常引起肺炎,容易发展成中毒性休克[8];其次为在老年女性糖尿病病人中常见的泌尿系统感染,多为革兰阴性杆菌引起,以发热和血尿为主要特点[9-10];皮肤软组织感染亦较多见,多由金黄色葡萄球菌引起;严重者可引起败血症,病人突然出现寒战、高热、常伴有休克,死亡率较高。糖尿病足的病变基础是神经和血管病变,但感染会加重其病变,当感染严重时可出现发热等全身症状[11]。此外,少数高渗性非酮症糖尿病昏迷病人可出现体温升高,甚至高达40℃[12]。老年人糖尿病的另一常见并发症为糖尿病性神经病变,导致自主神经功能紊乱,可出现体温调节和泌汗异常[13]。

对于老年糖尿病人来说,发热比普通人病情严重,更难控制,预后差,治疗时应该在严格控制血糖的基础上,及时、足量、足疗程应用广谱、高效的新一代抗生素,同时还应重视保护心、肝、肺、肾等重要脏器的功能。

1.2 甲状腺功能亢进症(甲亢) 老年甲亢病人在临床表现等方面与青壮年病人存在较明显的差异,有些老年病人表现为嗜睡、寡言、抑郁等“淡漠型甲亢”[14]。由于甲状腺激素分泌增加,机体的基础代谢率增高,病人常有高代谢症候群的表现,临床上常表现为发热。同时,急性感染易诱发甲亢危象,临床表现为高热或过高热[15]。老年甲亢病人发热反应亦不明显,尤其是“淡漠型甲亢”病人,发热反应容易被忽视。

在治疗上应重视基础疾病的治疗,同时加强营养支持、提高免疫力。对老年甲亢病人尤其应注意甲亢危象的预防,避免感染等诱发因素,一旦出现甲亢高热,立即给予物理降温,必要时应用中枢性解热药,如对乙酰氨基酚等,但应避免使用乙酰水杨酸类解热剂,因其可竞争性与甲状腺激素结合球蛋白结合。

1.3 其他内分泌系统疾病 Cushing综合征是由于肾上腺分泌过多糖皮质激素所引起,典型病例除表现为向心性肥胖、满月脸、多血质外貌外,长期皮质醇分泌过多可导致病人免疫功能下降,对感染的抵抗力减弱,但病人的发热反应往往不明显,容易漏诊[16]。原发性肾上腺皮质功能减退症亦会出现对感染的抵抗力下降,容易诱发肾上腺危象,临床表现为高热、严重脱水;此外,如病因为肾上腺结核时,可有低热表现[17]。嗜铬细胞瘤在老年病人中较少见,可引起基础代谢增高,表现为发热、消瘦。

对这些病人来说,全面详细地询问病史,认真仔细的体格检查和相关辅助检查,必要时反复多次复查对早期作出准确的判断具有重要意义。同时,及时有效的治疗,避免病情恶化导致多器官功能衰竭,可降低病死率,延长病人生命,提高生活质量。

2 神经系统疾病

2.1 中枢神经系统感染 有报道显示,老年人较年轻人更容易患中枢神经系统感染,且预后差,与老年人身体功能减退有关[18]。近年来,老年中枢神经系统感染的发病率不断增加,通常以发热和神经系统症状为主要临床表现,行腰椎穿刺脑脊液检查可明确致病菌。

2.1.1 脑膜炎:脑膜炎是指软脑膜的弥散性炎症性改变,可由病毒、细菌、真菌、原虫、螺旋体等各种病原菌引起。其中细菌性脑膜炎急性起病,病情严重,病死率随年龄的增大而增高,较年轻人有更大的危险性,经常发生在衰弱的老年病人中,以发热和神经精神症状为主要临床表现,缺乏特异性,容易被误诊,及时行腰椎穿刺脑脊液检查对明确诊断具有重要意义[19]。老年人结核性脑膜炎是结核病死亡最主要的原因,通常慢性或亚急性起病,临床表现不典型,最常见的临床表现为低热、盗汗、颈项强直,少数病人可表现为中、高热起病,脑脊液检查不典型[20-21]。老年结核性脑膜炎病人常并发腔隙性脑梗死、脑萎缩、脑积水等疾病,加之结核杆菌在老年病人中不易清除,病情常迁延不愈,导致病人出现严重的神经系统后遗症,甚至累及其他脏器出现多器官功能衰竭。隐球菌性脑膜炎是中枢神经系统最常见的真菌感染,通常起病隐匿,易发生在艾滋病、恶性肿瘤和自身免疫性疾病等免疫力低下的老年病人中,临床表现多不典型,早期可表现为不规则低热和间歇性头痛,伴恶心、呕吐,脑膜刺激征阳性,后逐渐加重;在免疫力低下病人中常急性起病,以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状,体温一般在38 ℃左右,少数病人可达40 ℃以上。

脑膜炎的治疗需要应用大剂量的抗菌药物以保证脑脊液中有较高的血药浓度。对于细菌性脑膜炎病人的治疗,一般需在明确病原菌之前即开始经验性使用抗菌药物,建议开始应用青霉素或氨苄青霉素联合第三代头孢菌素控制感染,对青霉素耐药者可选用万古霉素,若感染得不到及时控制,容易造成永久性脑损伤。结核性脑膜炎以抗结核治疗为主,同时需加强营养支持,提高免疫力,预后与诊断早晚以及是否及时治疗密切相关。隐球菌性脑膜炎在降颅压对症治疗的同时需选用两性霉素B与5-氟尿嘧啶联合抗真菌治疗[22]。

2.1.2 脑脓肿:脑脓肿常由化脓性细菌侵入脑内引起,典型临床表现为发热、头痛及局部神经症状,但在老年病人中表现不典型,与老年病人生理性脑萎缩使高颅压的表现不明显有关。腰椎穿刺脑脊液检查阳性率较低。

脑脓肿的治疗包括开颅脓肿切除术、穿刺引流和药物治疗。赵丛海等[23]的报道显示，脓液清除联合引流术的效果明显优于一次性切除术,且前者侵袭性小,远期后遗症少,是临床上治疗老年脑脓肿的首选方法,同时,应早期开始经验性抗感染治疗[24]。

2.1.3 病毒性脑炎:病毒性脑炎以单纯疱疹病毒引起最常见,典型临床表现包括发热、头痛、呕吐及意识障碍等神经精神症状,部分老年病人临床表现不典型,发病初期可无明显的发热,可通过脑电图、头颅磁共振成像(MRI)和腰椎穿刺脑脊液病原学检查确诊[25-26]。

早期治疗病毒性脑炎对预后具有重要意义,临床上首选阿昔洛韦抗病毒治疗。

2.2 颅脑损伤及开颅手术 开颅手术后老年病人会出现一定比例的颅脑损伤,包括软组织、颅骨以及脑部的损伤,这些开放性颅脑损伤可导致硬脑膜破裂,容易合并中枢神经系统感染[27]。开颅手术亦可造成中枢神经系统结构的损坏,引起病原菌入侵并引发感染[28],常见临床表现有发热、颈项强直等。对于此类发热病人可根据脑脊液细菌培养鉴定以及药敏结果选择抗生素。

2.3 脑桥出血 脑出血病人一般很少出现发热,而脑桥作为生命中枢,少量出血即可引起严重后果,部分病人出现高烧,体温可达40 ℃以上[29]。曾倩等[30]报道显示,脑桥基底被盖部出血常伴有高热及应激性消化道出血,预后极差,病死率高。目前临床上对脑桥出血病人早期进行侧脑室穿刺术治疗,可在一定程度上降低死亡率。

对老年人来说,随着年龄的增大,各器官系统退行性变、功能下降、免疫力降低,使得基础疾病逐渐增多,营养状况越来越差,身体各方面功能不断下降,对病原菌侵入后的反应性亦下降,从而导致老年人易患感染性疾病,并且对各种疾病的治疗反应差。老年人内分泌系统疾病和神经系统疾病相关发热在临床上虽然不是主要临床表现,临床症状常常表现不典型,容易被漏诊或误诊,但是一旦诊断不明确而延误治疗,将会导致严重后果,甚至危及病人生命。因此,医务人员应该重视该类疾病,尽量避免不良后果的发生。

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