张雅娟

[摘要] 目的 通过对剖宫产瘢痕妊娠不同分型的病理学特点、临床特点进行分析，探讨治临床疗方法。方法 整群收集2010年1月—2014年3月期间在该院住院的剖宫产瘢痕妊娠患者临床资料42例，其中内生型患者24例，外生型患者18例，分析其病理学特点，并比较患者术中、术后各项指标情况。结果 剖宫产瘢痕妊娠患者其临床首发症状为阴道流血。经超声诊断为剖宫产瘢痕妊娠者37例，诊断的正确率达88.1%。借助于MRI检查可区分剖宫产瘢痕妊娠的不同临床分型。发生这种缝隙的外生型剖宫产瘢痕妊娠患者比例明显要高于内生型。结论 内生型、外生型破宫产瘢痕妊娠具有不同的临床病理特点，根据MRI检的分型及临床表现，选择个体化的治疗方案。

[关键词] 剖宫产瘢痕妊娠；病理学；影像学

[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）11（a）-0043-03

[Abstract] Objective Analysis the different type of clinical and pathological characteristics of cesarean scar pregnancy， approach its the prognosis and treatment method. Methods Group selection clinical data of patients with cesarean scar pregnancy in our hospital was collected from January 2010 to March 2014 42 patients analyzed the pathological characteristic. Compare the 24 external-growth patients and 18 internal-growth patients intraoperative and postoperative indicators. Results Cesarean scar pregnancy in patients with first clinical symptoms was vaginal bleeding. There was 76 cases diagnosed by ultrosoung， and the accuracy rate was 88.1%。MRI could define the different clinical types. The proportion of fissure in the external-growth type was higher then that of the internal-growth type. Conclusion The clinical and pathological characteristics was different between the external-growth and internal-growth type cesarean scar pregnancy.According to the MRI inspection classification and clinical manifestation，choice of individualized treatment plan.

[Key words] Cesarean scar pregnancy；Pathology；Imaging science

受精卵、孕囊或者是胚胎著床到了剖宫产术后的切口瘢痕之上，此为剖宫产瘢痕妊娠，属于异位妊娠的一种[1]。基于临床上超声检查、MRI检查、病例标本腊块等诸多检测技术的使用，大部分患者都能够实现早期的诊断，有利于及时采取恰当方法终止妊娠，提高妊娠妇女生存质量。采用不同途径（经腹部及经阴道）彩色多普勒超声早期诊断，结合MRI检查进行临床分析，根据阴道出血量及妊娠包块的大小，选择个体化的治疗方案。该次研究就以2010年1月—2014年3月期间在该院经确诊为剖宫产瘢痕妊娠的42例患者为例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选择在该院经确诊为剖宫产瘢痕妊娠的42例患者，均经治疗已经出院，对其临床资料进行回顾性分析，主要分析的内容有：临床症状、停经时间、超声检查妊娠包块大小及血流信号强度，MRI影像学特点、血清β-hCG等。外生型患者18例，年龄20～35岁，平均年龄为（27.6±3.4）岁；内生型患者24例，年龄21～36岁，平均年龄为（28.3±4.3）岁。两组患者样本资料差异无统计学意义，P>0.05。

1.2 方法

对所有纳入该次研究患者的临床资料进行回顾性分析，18例外生型患者，24例内生型患者，对其病理蜡块进行收集，行4 μm的病理切片在经过HE染色之后仔细观察，对其病理学特点加以分析。治疗方法：①22例患者行超声引导下自凝刀消融，于超声的引导下把消融自凝刀送到子宫切口妊娠处，功率设定在50 W，电凝5 min，促使组织产生高热反应，直到凝固变性坏死、溶解脱落排出。②20例患者行腹腔镜下病灶切除+修补术：麻醉后，脐部做约15 mm纵切口，将腹腔镜置入其中，检查盆腔情况；双下腹麦氏点置5 mm穿刺套管。术中先行电凝，分离双侧子宫动脉并电凝，切开病灶表现，清除陈旧性妊娠组织，子宫下不前壁宫颈管离断，将子宫峡部后壁彻底暴露出来，沿着子宫峡部前壁包块边缘将病灶切除，使用1-0可吸收线缝合，并修补子宫峡部。

1.3 观察指标

①内生型及外生型剖宫产瘢痕妊娠患者临床特点；②2种不同术式患者手术成功率、术中出血量、阴道流血时间以及术后血β-hCG降低到正常时间与住院时间等。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件加以对所有数据进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，并采用 t 检验，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，以 P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

42例患者均既往有剖宫产史、临床表现主要为阴道流血，具体临床特点如下表1所示。

2.2 分析影像学资料

患者均进行超声检查，在超声的诊断下，有37例患者被诊断为剖宫产瘢痕妊娠，其超声所表现出的特征是：子宫峡部妊娠囊或妊娠包块，经超声诊断的正确率为88.1%，另外5例患者并未有明确诊断，辅助做MRI检查。经MRI检查，内生型表现在：妊娠囊朝宫腔的方向生长，植入到子宫肌层不深；外生型表现：妊娠囊朝着浆膜的方向生长，植入子宫肌层较深，且伴有膀胱受压。

2.3 治疗分析

两种不同术式间各项指标差异对比，差异无统计学意义，如下表2所示。

2.4 病理学检查

共计搜集到20例病理标本，借助于显微镜做细致的病理观察，通过观察结果发现于子宫肌层中皆有绒毛组织存在，由此可做出这样的判断：发生该病理改变可将其作为对剖宫产瘢痕妊娠的一个诊断标准。在这20例病理标本中，有12例的患者病理结果中，可见在瘢痕处子宫平滑肌组织没有连续性，并不完整，连接不紧密，在肌层组织中存在狭长的缝隙，且在缝隙中有绒毛存在，这种改变占总数的60.0%，其中2例内生型与10例外外生型皆未見有这样的改变，且外生型患者存在病理改变的比例要明显高于内生型（χ2=5.158，P<0.05）。

3 讨论

3.1 临床病理特点

该次研究中内生型患者18例，外生型24例，剖宫产瘢痕妊娠有两种不同的形式，外生型具有较大危险性，孕早期便可出现出血甚至是子宫破裂的问题，内生型虽然向着宫内生长者或可维持到足月，但不可避免的也会有子宫破裂风险发生[2]。与该次研究相佐，临床上剖宫产瘢痕妊娠的形式也以外生型居多。

该次研究中以阴道流血作为首要症状的患者占较大比例。当前临床上对剖宫产瘢痕妊娠检查的手段还是以超声检查为主[3]。该组研究所有患者皆做超声检查，诊断率达到88.1%，也足以证明，在对剖宫产瘢痕妊娠的诊断中，超声检查的方法还是最主要使用的一个手段。除此之外，在刘倩等[4]研究结果中有表明，68例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者MRI正确诊断64例，诊断错误4例，这也表明，借助于MRI检查，也是对剖宫产瘢痕妊娠有效诊断的另一常用手段，同时，MRI检查通常被应用于经超生诊断之后还是依然存在疑问的情况，是一种有效的辅助方法，在超声检查之后进行MRI检查，可对胎囊部位加以确定，有利于判断子宫肌层厚度以及绒毛是否发生了侵入行为，可直接影响到手术方式的选择，对剖宫产瘢痕妊娠分型也极具影响[5]。

该次研究中在显微镜下对患者病理组织特点加以观察，60.0%的患者瘢痕处子宫平滑肌组织并不完整，不具连续性；这种改变可能与剖宫产后切口愈合不良，再次妊娠后受精卵在缝隙中着床有关[6]。

3.2 临床诊断

主要借助于超声波，同时结合临床特点与HCG情况。①宫腔中无妊娠囊；②宫颈管中无妊娠囊；③子宫峡部前壁可见有妊娠囊的成长发育；③妊娠囊同膀胱壁间的基层组织有缺陷存在。超声检查是在临床上作为对剖宫产瘢痕妊娠的首选辅助检查手段，MRI同时也可作为重要的辅助检查手段，但是存在的缺点为价格稍有昂贵。而且腹腔镜、宫腔镜属于有创的检查，另外，血β-HCG定量检查对于早孕期剖宫产瘢痕妊娠的诊断与疗效判断有着至关重要的意义。

3.3 临床治疗方法

诊断明确之后，应及早终止妊娠，早期治疗有利于提高预后效果。

3.3.1 药物治疗 ①采用米非司酮联合米索前列腺素的方法；两种药物于人体中应用，可发挥有效的抗早孕效用，且米非司酮联合米索前列腺素除了可促进人早孕蜕膜之外，还可加速绒毛组织结构的变性，使得坏死程度、细胞凋亡程度更为严重，将其雌激素效用淋漓尽致的发挥出来，有利于促进子宫内膜同步增值，尽最大限度的降低子宫内膜不规则剥脱发生率。②采用甲氨蝶呤50 mg进行肌肉注射治疗，隔天注射1次，或者采用6 mg四氢叶酸行肌肉注射治疗，隔天注射1次，直至患者HCG水平降低之后，再做清宫手术治疗。甲氨蝶呤主要适用于妊娠时间低于8周，血β-hCG水平低于5 000 U/L的患者。

3.3.2 手术治疗 ①超声引导下自凝刀消融：该种手术在超声影像动态观察和引导下，能够准确定位患者的病灶，同时治疗仪能够自动控制其治疗功率、时间和治疗范围，在不损伤患者正常组织的情况下，能使病变部位细胞膜破裂、脱落，直至溶解消失。②药物保守治疗之后，至患者的血β-hCG值有了显著下降之后，且经超声检查妊娠组织内血流信号有了显著减少时，于腹部B超的密切监视或者是宫腔镜下，做清宫手术，手术之后，使用双腔导尿管球囊对患者施以局部压迫止血处理；③在药物保守治疗之后，采取子宫动脉栓塞术的方法进行治疗，若情况必要时，再选择清宫手术方法。④经阴道或腹腔镜下病灶切除+修补术：经阴道或腹腔镜下病灶切除手术视野清晰，能够准确定位患者病灶，将患者病灶彻底清除，联合修补术能够有效修复患者受损组织。对剖宫产瘢痕妊娠的治疗临床尚无统一意见[7]，现主要有药物治疗、子宫动脉栓塞、清宫术、微创手术等术式。而随着近些年来剖宫产率的增多，剖宫产瘢痕妊娠率也愈见增加[8]。

综上所述，应严格掌握剖宫产指征，掌握剖宫产子宫缝合的技巧，预防子宫憩室的形成，降低剖宫产术后瘢痕妊娠的发生率，剖宫产术后妊娠，尽早行超声检查明确妊娠囊是否着床于子宫瘢痕，一旦子宫瘢痕妊娠应尽早明确诊断并进一步处理，选择个体治疗化方案，降低孕妇的并发症，减少对其身体健康的影响。

[参考文献]

[1] 李新叶.早孕期剖宫产瘢痕妊娠的临床分析[J]. 吉林医学，2014，35（16）135-136.

[2] 李秀平.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠50例临床分析[J]. 现代医学，2013，41（12）：50-52

[3] 钱志大.剖宫产瘢痕妊娠相关临床问题及发生机制研究[D].杭州：浙江大学，2015.

[4] 刘倩，张瑞方，王雪，等.3.0T MRI对早期剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的诊断价值[J].中华医学杂志，2014（45）：3589-3592.

[5] 李梅，赖海丽.子宫切口瘢痕处妊娠的发生及诊治特点——附36例报告[J].新医学，2011，42（4）：258-260.

[6] 冯颖，李坚，陈素文，等.子宫动脉灌注栓塞联合清宫术治疗子宫剖宫产瘢痕妊娠的效果评价[J].中国工程科学，2014（5）：4-10.

[7] 陈红.34例子宫瘢痕妊娠患者的临床治疗体会[J].中国实用医药，2014，9（12）：97-98

[8] 韩大芬.早孕期剖宫产瘢痕妊娠的临床及病理特点分析[J].世界临床医学，2016，10（3）：230.

（收稿日期：2016-08-05）