张一然+潘盼+连振鹏

【摘要】 目的：探討直肠指检（DRE）与前列腺穿刺活检相关指标之间的关系，重新评价直肠指检的意义及必要性。方法：选取天津医科大学第二医院的前列腺穿刺活检患者，统计其DRE结果与前列腺穿刺活检的结果，同时收集年龄、前列腺特异性抗原（PSA）、前列腺体积（PV）、PSA密度（PSAD）及前列腺癌患者的Gleason评分、骨扫描、局部侵犯神经情况，分析其与直肠指检之间的意义。结果：总计457例患者纳入研究，其中穿刺阳性患者223例，阴性患者234例；DRE阳性患者99例，阴性患者358例。良性与恶性患者的DRE检查结果比较，差异有统计学意义（P<0.001）。DRE阳性和阴性患者的Gleason评分、骨转移、PSA、PSAD、阳性针数占比比较，差异均有统计学意义（P=0.045、P=0.044、P<0.001、P<0.001、P=0.021）；而年龄、f/t PSA、前列腺体积、局部神经侵犯方面比较，差异均无统计学意义（P=0.772、0.316、0.322、0.521）。结论：直肠指检仍然是前列腺癌筛查的重要手段，其阳性与前列腺癌恶性程度有显著的相关性，临床医师在依赖其他先进检查的同时，也应对传统的直肠指检保持重视。

【关键词】 前列腺穿刺； 直肠指检； 前列腺癌； 前列腺特异性抗原； Gleason评分

【Abstract】 Objective：To explore the relationship between digital rectal examination （DRE） and prostate biopsy results， and to re-evaluate the significance and necessity of DRE. Method：Patients who had prostate biopsy in the Second Hospital of Tianjin Medical University were included in this study，the results of DRE and prostate biopsy were statistically analyzed.The ages，PSA，prostate volume（PV），f/t PSA，PSA density （PSAD） were investigated，the Gleason scores，ECT bone scan results，local neural invasion results of prostate cancer（PCa） patients were collected meanwhile.The relationship between DRE and other results were analyzed.Result：A total of 457 patients were included in the study，223 patients were diagnosed as PCa and 234 patients got negative results in the biopsy，99 patients got positive DRE results，358 patients got negative DRE results. The results of DRE in patients with benign and malignant were compared， the difference was statistically significant（P<0.001）.Gleason score，bone metastasis，PSA，PSAD，positive needle number accounting of DRE positive and negative patients were compared，the differences were statistically significant（P=0.045，P=0.044，P<0.001，P<0.001，P=0.021）.And for the age，f/t PSA，PV，local neural invasion of the two groups，the differences were not statistically significant（P=0.772，0.316，0.322，0.521）.Conclusion：Digital rectal examination is still an important means of screening for prostate cancer，there is a significant correlation between the positive and the degree of malignancy of prostate cancer.While clinicians rely on other advanced inspection，the traditional DRE should also be kept attention at the same time.

【Key words】 Prostate biopsy； Digital rectal examination； Prostate cancer； Prostate specific antigen； Gleason score

First-authors address： The Second Hospital of Tianjin Medical University， Tianjin 300211， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.006endprint

随着现代人们生活水平的提高及西方化，由于高动物脂肪饮食、维生素E摄入不足、寿命延长等原因，前列腺癌（Prostate Cancer，PCa）发病率逐年增高。对于PCa的诊断，通常是通过直肠指检（Digital rectal examination，DRE）、前列腺特异性抗原（Prostate specific antigen，PSA）、经直肠超声（Transrectal Ultrasonography，TRUS）、盆腔核磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI）来筛查，进一步通过前列腺穿刺活检来确诊。

在筛查诊断PCa的几项指标中，由于MRI价格相对高昂，PSA也存在假阴性情况，加上PCa在发病早期并没有明显症状，从而导致许多早期的患者被漏诊，许多最终确诊PCa的患者都已进入中晚期阶段，缺乏敏感的治疗手段，同时预后也较差。笔者反思了PCa诊断的全过程，发现由于当前影像及检验技术手段的提高，DRE越来越不受重视，甚至出现了在整个过程中被忽视、遗漏的情况。笔者就这一最为传统的方法进行研究，重新探讨了当前环境下DRE对于PCa诊断的意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 统计了2011年1月-2016年3月天津医科大学第二医院行前列腺穿刺的患者资料，调查其DRE检查结果，同时统计穿刺前PSA、前列腺体积（Prostate Volume，PV）。对于穿刺阳性的PCa患者，进一步统计Gleason评分、阳性针数占比、PCa骨转移及局部侵犯神经情况。选取初次行前列腺穿刺患者进行研究，剔除没有记录病理或DRE结果的病例。

1.2 方法 患者先行PSA检查、TRUS检查，后进行DRE[1]，最后行前列腺穿刺。定义指检发现前列腺质地变硬或者可触及结节为DRE阳性。前列腺穿刺在B超引导下进行，根据MRI及超声所示可疑区域位置，选择经直肠系统穿刺或经会阴模板定位前列腺饱和穿刺，穿刺的针数为6～49针，中位数12针。穿刺后標本常规固定、染色后镜下观察，判断其良恶性，使用Gleason评分系统分级[2]，同时判断有无局部神经侵犯情况。对于穿刺病理为阳性的PCa患者，进一步行ECT全身骨显像扫描，明确有无骨转移情况。计算前列腺体积依靠超声检查前列腺外腺的径线，公式为PV（mL）=上下径（mm）×左右径（mm）×前后径（mm）×0.52，对PSA检查结果在20 ng/mL以下的患者，计算其游离PSA与总PSA的比例f/t PSA=fPSA/tPSA。PSA密度（PSA density，PSAD）计算公式为PSAD=tPSA（ng/mL）/V（mL）。阳性针数占比=阳性针数/穿刺总针数×100%。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 符合要求的患者总计457例，年龄最大91岁，最小43岁，平均（70.50±8.14）岁，中位数为70岁。经直肠穿刺患者370例，经会阴穿刺患者87例。其中DRE阳性99例、阴性358例。病理结果证实：PCa患者223例，良性患者234例，穿刺阳性率为48.80%。Gleason评分<7分、7分、>7分的患者分别有50例（22.42%）、63例（28.25%）、110例（49.33%）。患者穿刺前PSA范围为0.75～100 ng/mL，平均PSA水平为（38.06±23.60）ng/mL（PSA>100 ng/mL的按100 ng/mL计算）。

2.2 DRE与穿刺结果、骨转移及局部神经侵犯之间的相关关系 病理结果良性和恶性患者的DRE检查结果比较，差异有统计学意义（ 字2=16.152，P<0.001）。DRE检查的敏感性为29.60%，特异性为85.90%，阳性预测值为66.67%，阴性预测值为56.15%。同时，骨转移阳性和阴性患者的DRE结果比较，差异有统计学意义（P=0.044），而局部神经侵犯阳性和阴性患者的DRE检查结果比较，差异无统计学意义（P=0.521）。见表1。

2.3 DRE阳性组与阴性组相关临床指标比较 DRE阳性组的PSA显著高于DRE阴性组，差异有统计学意义（P<0.001）；DRE阳性组患者的Gleason评分显著高于DRE阴性组，差异有统计学意义（P=0.045）；两组的PSAD和阳性针数占比比较，差异均有统计学意义（P<0.001、P=0.021）；两组的年龄、f/t PSA、PV比较，差异均无统计学意义（P=0.772、0.316、0.322），见表2。

3 讨论

随着PCa发病率逐年增高，目前已经跃升为世界级的癌症。2016年美国的统计数据表明，PCa已占全美男性新发肿瘤的首位[3]。类似的，在我国男性癌症中，PCa已占据第7位，其增速已是男性恶性肿瘤的第1位[4]。根据笔者的统计结果，穿刺患者的平均PSA已达（38.06±23.60）ng/mL，Gleason评分在8分以上的PCa患者已经占所有穿刺阳性人数的将近一半（49.33%）。中晚期PCa一方面并不是根治性手术治疗的最佳时机，另一方面内分泌治疗并不能取得较理想的长期效果，往往会发展为去势抵抗性前列腺癌（Castration Resistant Prostate Cancer，CRPC），这对治疗造成了极大的困扰[5]。早期诊断、早期治疗对于PCa的预后有极大的提升，可以显著延长PCa患者的中位生存期，这使得通过最简单的方法筛查并进一步确诊变得极为关键。DRE恰恰是最简单、传统的方法之一，在门诊属于无创、直接的检查手段，还包含在入院常规的体格检查中，对于DRE的重视，无疑可以更早的发现部分有结节的PCa，而且有更大的概率筛检出高危险级别的癌症[6]。endprint

在本研究中的患者使用了较为成熟的TRUS引导穿刺，结果显示，良性和恶性患者的DRE检查结果比较，差异有统计学意义（P<0.001），这说明了DRE检查结果能先一步预测PCa的可能性，让笔者有理由仍然坚持DRE检查来筛检PCa。进一步的研究发现，DRE阳性组与阴性组的PCa恶性程度的骨转移、Gleason评分方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05），阳性的DRE结果更倾向于高度恶性的PCa诊断，DRE检查能显著提升对于PCa恶性程度的初步判断。而且，在对DRE阳性的患者行前列腺穿刺时，能够在相同的总针数下获得更高的阳性针数，这也大大增加了穿刺的成功率。同時，DRE阳性组的PSA显著高于DRE阴性组，差异有统计学意义（P<0.001），但两组的f/t PSA比较差异无统计学意义（P>0.05），这可能是由于纳入的f/t PSA样本较少导致的。值得注意的是，两组的局部神经侵犯、年龄、f/t PSA、PV比较，差异均无统计学意义（P>0.05），能够侧面反映出DRE结果受这三个因素的影响较小。国内Tang等[7]也在PCa筛查中进行了研究，同样得到了DRE阳性结果与PCa之间存在相关关系的结论。刘明等[8]则在PSA 10～99 ng/mL的患者中发现，DRE阳性和阴性患者的PCa检出率比较，差异有统计学意义（P<0.05），故DRE可用以提高PSA对PCa诊断的特异性。在一项ERSPC研究中同样发现，DRE的阳性结果与PCa恶性程度存在相关性，DRE阳性患者的Gleason评分倾向于高于7分[9]，这也与本文的结果相符。而Palmerola等[10]也通过回顾性研究806例前列腺穿刺患者，证实了DRE及PSA与PCa的相关性，强调DRE仍然是诊断PCa的重要手段。

通常前列腺肿瘤体积大于0.2 mm时容易被DRE检出[11]，而DRE的实施除了可以探知结节外，还可以感知前列腺中央沟、硬度、表面的光滑程度、有无压痛、腺体固定情况、指套有无染血等丰富的信息，可以从多个维度描述前列腺的情况，这更有利于结合后期的指标及影像学来判断前列腺的状态[12]。对于良性前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia，BPH），DRE相对更模糊，但一旦触及结节，即便是增生，也需要进一步判断良恶性。DRE重点还是用于对外周带的检查，而PCa的起源有75%为外周带，移行带和中央带仅占20%和5%，早中期的移行带PCa和中晚期的中央带PCa也常会侵犯到外周带，这使得DRE检查具有了更大的意义[13]。约18%的PCa患者是单独经由DRE发现的[11]，忽略DRE检查后，会导致单纯DRE阳性的患者未进行穿刺而造成PCa的漏诊，这部分PCa患者可能会由于未来PSA升高再行穿刺确诊，但其恶性程度往往会有所进展，造成晚期患者的增多[14]。

也有专家怀疑DRE的作用，Cui等[15]统计了5064例患者，其中单纯DRE阳性仅增加了2%的有临床意义PCa患者的检出率，而结合了PSA与DRE后可以将这一比例增加至20%，而且DRE对于可疑BPH患者及创伤患者无法给出有意义的信息，同时增加了被检查者的痛苦。不可否认，DRE的结果具有一定的主观性，由于DRE的结果受检查者操作手法和经验等影响较大，不同检查者对于交界性结果的认定存在一定的偏差，这也是DRE无法成为与PSA等实验室检查同等证据级别的原因之一[16]。

DRE诊断的结果仍需要结合TRUS、盆腔MRI、PSA等指标来判断前列腺的病变情况，单纯依赖DRE确诊PCa是不全面且不严谨的。而最终对于PCa的诊断，还需要依赖穿刺活检的病理结果。易强等[17]也证实，结合了DRE、PSA与盆腔MRI后，在敏感性、特异性方面均高于单纯盆腔MRI检查，有助于提升前列腺穿刺诊断的准确性。文献[18]报道称，DRE对于PCa的敏感度为60.0%，特异度为92.5%，阳性预测值为80.0%，有其独特的意义；而DRE结合PSA、TRUS后，敏感度达到90.0%，特异度为85.0%，阳性预测值为75.0%，才能具有更高的诊断价值。在PCa筛查工作中，结合了DRE结果后选择患者行前列腺穿刺能够有效提升筛查阳性率，避免错过最佳治疗时机[19]。

在当前拥挤的医疗环境下，DRE检查正逐渐被大家忽视，虽然邓庶民等[20-21]提出要对DRE的重视，但越来越多的医师依赖于TRUS、MRI等手段来判断前列腺的状态[22-23]，缺少了对于前列腺腺体的直接感知，而前列腺穿刺活检的指征中明确包含DRE阳性的任何PSA、任何f/t均需行前列腺穿刺。本研究的结果再次证明，特别是对于基层卫生部门除筛查BPH外，在PCa的筛查工作中，DRE+PSA是无疑最为直接、安全、经济的方法，不仅要重视PSA指标及相应的影像学检查手段，更要重视最传统的DRE检查，以其简便、无痛、低成本的优势，更加快捷、直接地筛检出PCa患者。

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（收稿日期：2016-08-16） （本文编辑：张爽）endprint