韩冬 王萌萌 吕建华

·综述与讲座·

儿童青光眼手术的研究进展

韩冬 王萌萌 吕建华

儿童青光眼是一种严重威胁儿童视觉健康的致盲性眼病，治疗效果差，严重影响患者的工作和生活。手术是儿童青光眼的主要治疗手段。目前儿童青光眼手术方式可以大致分为房角手术、滤过手术、房水引流物植入手术、睫状体破坏性手术和联合手术等种类。这些手术方式各有优缺点，需要临床医师根据手术特点和实际患者病情酌情选择。本文对各种儿童青光眼手术的适应证、手术技术特点、疗效及手术失败后的治疗选择等几方面的国内外研究进展进行综述，以期能为广大眼科医师的儿童青光眼手术治疗工作带来一些帮助。

儿童青光眼；手术；并发症

儿童青光眼(pediatric glaucoma)是指发生在新生儿、婴幼儿和儿童期的青光眼，大多与先天发育异常有关。从全球该领域的相关研究看，目前该病的治疗仍有一定难度，长期治疗效果是青光眼领域中最具挑战性的疾病之一[1]。手术是目前儿童青光眼的主要治疗手段[2]。儿童青光眼手术方式可以大致分为房角手术、滤过手术、房水引流物植入手术、睫状体破坏性手术和联合手术等几类[3]，每种方法都具有不同的适应证和优缺点，需要针对手术医师的技术经验和患者病情特点酌情选择。

1 房角切开术

房角切开术(goniotomy)目前依然是许多儿童青光眼的首选手术方式[4]。该手术适用于角膜清亮的原发性儿童青光眼和某些继发性儿童青光眼(房角开放的葡萄膜炎性青光眼和激素性青光眼、先天性风疹和Sturge-Weber综合征等)。房角切开术的优势在于保持了结膜的完整性，方便眼部再次手术；可以在直视下完成，房角切口精确；与其它青光眼手术相比损伤较少，较为安全；手术时间短；可以选择不同部位的房角进行重复手术；可以避免滤过泡相关并发症；发生显著浅前房的风险很低[5]。

该手术的不足之处在于必须直视下完成，因此需要清亮的角膜；需要充分维持前房深度以便于观察房角；需要特殊器械；对患者的眼位或显微镜的位置有较高要求；为获得清亮的角膜，角膜上皮有可能做刮除处理，术后会给患者带来不适；需要助手固定眼球；为了得到理想的术后眼压常常需要重复手术。

国内外青光眼医生对该手术预后方面达成的共识是，该手术在患者出生后3～12个月内实施效果最佳，对手术医师的操作技术要求也较高。过早(出生后3个月内)或过迟(2～3岁)手术均影响房角切开术的预后。特别是随着年龄增长或病情进展眼球逐渐发生扩大(尤其是角膜直径≥14 mm)，眼内结构随之发生改变，手术的成功率也逐渐降低。此外，有儿童青光眼家族史患者的手术预后比一般散发的儿童青光眼患者更差[6]。 一般而言，西方国家房角切开术的手术成功率相对较高，可达75%～90%。有研究认为首次房角切开术可以使72%的儿童青光眼患者获得正常的术后眼压，两次房角切开术可以使88%～94%的儿童青光眼患者获得正常的术后眼压。相比而言，东南亚和中东国家该手术的成功率为50%左右，对于1月龄的新生儿患者，该手术的成功率更低，只有25%。近年来，随着内镜房角切开术的技术日趋成熟，可以在内镜下直视并进行300°的前房角切开手术，手术成功率为50%左右，大大扩展了该手术的治疗范围[7]。

2 小梁切开术

小梁切开术(trabeculotomy)分为小梁切开刀法和缝线法两种。其手术原理是切开Schlemm管内壁和小梁网，在前房和Schlemm管之间建立直接通道，以利于房水排出。小梁切开刀法可以完成1/3前房角的切开，缝线法可以一次完成360°房角的全周切开。采用带有指示灯的光导纤维代替尼龙缝线可以提高缝线法的手术成功率。

该手术的适应证和房角切开术相同。其优势在于不受角膜混浊的限制，可以用于所有儿童青光眼患者；对患眼或显微镜的位置没有特殊要求；可以一次手术治疗完成360°房角的全周切开；如果术中没有发现Schlemm管可以改为小梁切除术。

该手术的不足之处在于不能直视房角，有损伤房角周围组织的风险；从小梁切开术转化成小梁切除术时，由于巩膜切除位置非常接近虹膜根部，容易发生虹膜嵌顿；如果巩膜瓣不能水密闭合可能会发生意外滤过；需要切开结膜，会影响再次滤过手术的实施，因此最好选择颞侧或下方部位手术，但术中将无法改为小梁切除术。

过早或过迟手术都会影响小梁切开术的预后。尤其是眼球扩大至眼轴长度>24 mm或角膜直径≥14 mm 时，房角周边结构发生变化，手术成功率下降，预后相对较差。Martin等[8]所做的一项回顾性研究显示，小梁切开术术后7年随访有64%的患者取得良好效果。通过积极的手术和药物治疗，有2/3的患眼术后平均眼压15 mm Hg，有超过一半的患者在首次选择小梁切开术术后7年内无需再次手术。 Lim等[9]比较了全周小梁切开术与部分小梁切开术之间的疗效差异，认为显示两种手术均能在术后1年内使眼压明显下降，但是全周小梁切开术眼压下降幅度更大，手术成功率也更高。

3 滤过手术(小梁切除术)

小梁切除术(trabeculectomy)常作为儿童青光眼的二线手术方式，其适应证包括房角手术预后不佳的患者或房角手术已经失败的患者。

小梁切除术的不足之处在于有术后早期低眼压、术后晚期滤过泡并发症、前房出血、虹膜嵌顿、晶状体脱位、晶状体损伤、玻璃体体脱出等并发症；对术后滤过泡护理的要求较高。

影响小梁切除术预后的原因是多方面的，包括儿童眼球筋膜囊较厚、巩膜较薄、角巩膜缘辨认困难、愈合能力过强等。有研究称小梁切除术术后1年的手术成功率为35%～50%，而术后长期成功率更低，如果术中联合抗瘢痕药物(如丝裂霉素C)可以使手术成功率提升至66.67%～88.23%[10]。

抗瘢痕药物是一把双刃剑，在提高小梁切除术滤过效果的同时可能会导致滤过泡过薄，从而增加了滤过泡炎症和眼内炎的风险。常用的抗瘢痕药物是丝裂霉素C。5-氟尿嘧啶(5-Fu)的抗瘢痕效果不及丝裂霉素C，一般不推荐在儿童青光眼手术中使用，只偶尔用于术后滤过泡瘢痕化的补救，但由于注射5-氟尿嘧啶需要对患儿全身麻醉，所以应用不广。Mahdy等[11]尝试在联合丝裂霉素C的小梁切除术术毕时对滤过泡周围进行贝伐单抗(阿瓦斯汀)结膜下注射治疗，发现使用贝伐单抗的双联合手术(贝伐单抗-丝裂霉素C-小梁切除术)比单纯联合术(丝裂霉素C-小梁切除术)并发症没有增多，术后眼压控制更好，功能性滤过泡维持时间更长，术后抗青光眼药物使用减少，总体手术成功率更高，但还需要今后更多的临床研究数据加以验证[11]。

4 房水引流物植入手术

青光眼引流阀手术常用于房角手术或小梁切除术失败患者，也可以在以下情况下作为首选手术：预期房角手术疗效不佳的患者；继发性青光眼，如Axenfeld Rieger异常、Peters异常、Struge-Weber综合征、无虹膜、无晶体、葡萄膜炎性青光眼；预期将来要行眼内手术的患者。该手术的优势在于即使在应用抗瘢痕药物的小梁切除术失败之后仍能采用该手术并长期有效地降低眼压；与其他青光眼手术相比，青光眼引流阀对术后再行的其他眼内手术的耐受性好；术后能够佩戴角膜接触镜[12]。

该手术的不足之处在于有植入物相关的手术并发症；当管道内外节制缝线导致引流管完全阻塞时，恢复期较长；睫状体平部置管手术需要具备玻璃体视网膜手术经验。

青光眼引流阀手术的长期眼压控制效果比其它青光眼手术更好，但手术并发症发生率也比其它手术要高。这些并发症主要与低眼压和引流管本身有关。与低眼压相关的并发症包括浅前房或无前房、低眼压黄斑病变、脉络膜上腔出血、脉络膜渗漏等。引流管相关的并发症包括引流管侵蚀、堵塞、移位、与角膜、虹膜和晶状体接触等。对于巩膜相对较薄的患者，较易发生引流管入口处管周渗漏，术眼更易发生并发症[13]。有研究显示，青光眼引流阀手术后2年内成功率均在80%左右。随着时间的延长，手术成功率下降至50%左右。手术成功率似乎不受使用的植入物类型影响，均会随着术后随访时间的延长，手术成功率进行性降低，会需要使用辅助药物治疗[14]。Elhefney等[15]采用一种新型的筋膜囊外Ahmed引流阀植入手术对22眼难治性青光眼进行的手术治疗，术后有18眼(81.9%)的眼压控制良好，眼压测量值下降了47.6%，引流阀纤维化情况减轻，相关并发症低于10%。Chen等[16]做的一项回顾性研究显示，当青光眼引流阀手术作为首次手术方式时，手术5年后在联合或不联合药物的条件下有37%～75%的儿童青光眼患者获得了较为满意的疗效，其眼压下降至5～21 mm Hg或眼压有了20%的降幅。手术成功率与患儿年龄、是否为葡萄膜炎性青光眼等因素有关，而与是否为首次手术无关。Mandalos等[17]研究发现，尽管青光眼引流阀手术的并发症较多，但若发现及时，均能采取相应对策成功处理，因此多数该手术术后仍能获得长期满意的治疗效果。

5 睫状体破坏性手术

一般用于其他青光眼预后极差的顽固性青光眼。其手术类型具体包括睫状体冷冻术、经巩膜二极管激光睫状体光凝术、经内窥镜二极管激光睫状体光凝术等。其适应证包括失明伴疼痛的晚期青光眼、其他手术预后极差者、其他手术无法完成者，也可以作为其他手术(如青光眼手术、晶状体手术、玻璃体手术、移植手术等)的辅助措施。其优点包括手术时间短，恢复快，短期效果好，手术风险较小，特别适用于独眼患者。

该手术的不足之处在于：随着睫状体的恢复，一半多的患者需要行再次睫状体破坏性手术；多数患者需要同时进行药物治疗；眼压控制效果比滤过性手术差；多次手术有可能导致眼球萎缩；经内窥镜二极管激光睫状体光凝术有内眼手术相关风险；可能影响将来房水引流物植入手术的实施；可加快白内障的形成。经内窥镜二极管激光睫状体光凝术能够确保精确的治疗，对于巩膜较薄的患者可避免巩膜穿孔的风险。Kraus等[18]的研究结果显示，经巩膜二极管激光睫状体光凝术和经内窥镜二极管激光睫状体光凝术都是治疗儿童青光眼的安全、有效手术方法，两种手术效果接近。该研究认为两种手术均可作为儿童青光眼控制眼压的一线手术方法。

6 联合手术

最常使用的联合手术是小梁切开联合小梁切除术。其适应证与房角切开术相同。联合手术的主要优势是联合手术一般比单独手术术后恢复更快。此外，有人认为联合手术的疗效优于单独手术，尤其对于青光眼病情较重、角膜水肿明显、手术失败风险较高的患者作为首选手术[19]。Essuman等[20]报道称在西非小梁切开联合小梁切除术的手术成功率为79%，但术后1年后只有44%的患者眼压在21 mm Hg以下。Lawrence等[21]研究结果显示，尽管小梁切开联合小梁切除术在术后眼压下降幅度上没有明显优势，但与单纯小梁切除术相比，联合手术能够显著提高手术成功率，联合手术的长期疗效也更加稳定。小梁切开联合小梁切除术较高的成功率可能是由于联合手术建立了双重的房水排出通道所致[22]。

除了小梁切开联合小梁切除术之外，一些研究者还进行了其他联合手术的尝试。例如，Jalil等[23]对儿童青光眼复发患者实施了小梁切开联合小梁切除术，术中采用了可调节缝线技术，术后根据滤过泡情况及时给予滤过泡针刺分离和5-氟尿嘧啶注射，取得了良好的治疗效果，术后65.5%的患眼无需用药即可使眼压控制在21 mm Hg以下，另有13.8%的患眼在药物控制下眼压保持在21 mm Hg以下；Bayoumi等[24]在小梁切开联合小梁切除术的基础上同时联合了深巩膜切除术，发现这种三联手术有助于寻找Schlemm管、缩短手术时间，且没有增加手术并发症。

7 手术失败后的治疗选择

儿童青光眼手术的成功率一般低于成年人。过度的炎症和愈合反应可能是儿童手术成功率较低的原因[25]。对于手术失败或手术效果欠佳的患者，为了挽救患儿的眼球功能，有必要选择合适的时机进行再次的手术尝试[26]。(1)房角手术(房角切开术和小梁切开术)失败后可以再次实施房角手术，尤其是前次手术有一定效果的，但是不建议选择全周小梁切开术作为再次手术方式；也可以采取单独小梁切除术或房水引流物植入手术；还可以采用小梁切开联合小梁切除术。(2)小梁切除术失败后可以尝试滤过泡针刺分离术联合抗瘢痕药物治疗；也可以再次实施小梁切除术并联合抗瘢痕药物；还可以采用房水引流物植入手术。(3)房水引流物植入手术失败后要针对失败原因进行相应处理。对于引流盘纤维化包裹的患者，可以在不取出第一次房水引流物的前提下在植入第二个房水引流物；也可以试用滤过泡针刺分离术联合抗瘢痕药物；也可以手术切除瘢痕包裹，并联合抗瘢痕药物；还可以行睫状体光凝术。对于引流管堵塞的患者，可以冲洗引流管，冲洗前房，切除玻璃体，切除虹膜，还可以折断房水引流物中的硅胶阀。对于引流管后退移位的患者，可以手术复位引流管，手术延长引流管，植入第二个房水引流物，还可以做睫状体破坏性手术[27]。

综上所述，虽然儿童青光眼手术成功率不及其他类型的青光眼，但是手术依然是目前治疗该病行之有效的重要手段。广大眼科医师应该充分认识各种手术方式的特点和自身手术技术优势，不要盲目乐观或失去治疗信心。儿童青光眼手术方式众多，各有优缺点，需要如果广大眼科医师能细心分析患者病情、适时把握手术时机、合理选择手术治疗方案，多数儿童青光眼手术最终会取得让人欣慰的治疗效果。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.07.035

054001 河北省邢台市，河北省眼科医院

吕建华，054001 河北省邢台市，河北省眼科医院；

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