王利民， 张艳利， 于海侠， 冯晓静， 程瑞年

(河北省承德市中心医院, 河北 承德 067000)

开办急诊急救能力专题培训班对规范化培训委托培养类学员意义的探索与实践

王利民， 张艳利， 于海侠， 冯晓静， 程瑞年

(河北省承德市中心医院, 河北 承德067000)

住院医师规范化培训； 委托培养； 急诊急救； 培训班

1 急诊专科发展和住院医师规范化培训委托培养类学员工作现状

急诊医学是一门新兴的、跨专业的独立边缘学科，20世纪80年代，我国建立正式的急诊医疗服务体系，急诊科成为独立的学科，我国急诊急救医学才走上了正规化发展之路。矿难、地震等天灾人祸，SARS的突然爆发以及禽流感的爆发流行，政府和社会才对急诊医学体系给予更多的关注[1]。但是，在国内，中小型医院基本上没有独立的急诊科，所谓的急诊科是由内、外科医务人员轮转工作，主要原因是大学里对急诊专业人才培养的缺乏[2]，着手培养符合社会需求的急诊急救专业人才已是当务之急。然而，我国现行医学本科教育体系无急救医学课程设置，接受急诊急救医学专业教育的硕士、博士研究生比例低，住院医师规范化培训作为医学生毕业后教育的主要形式从2013年才走上了制度化发展之路，从制度的正式建立到体系的完善尚需要较长时间。住院医师规范化培训委托培养学员在临床工作中因涉及执业资质法律界定、医学伦理、医患关系等问题[3]，且急诊科工作因时间性强、可控性小、病谱广泛、多科交叉、高风险、高责任、高强度等特点，加之急诊科教学体系的不完善，造成了委托培养学员在实际工作中实践不足、各级医院特别是基层医院急诊科医师队伍人员数量不足、专业结构不合理，甚至在基层医院出现急诊急救人才的真空地带的情况[4]，在客观上影响了急诊患者的救治质量和安全，因此，探索和实践满足基层医院需求的急诊急救能力培训模式具有重要的意义。

2 承德市中心医院开展规范化培训住院医师委托培养学员急诊急救能力专题培训班背景

承德市中心医院急诊科创立于1952年，目前是承德市红十字急救救援中心、承德市法医门诊、交通伤救治中心、国际紧急救援中心网络医院，属于河北省临床重点专科，2011年取得河北省急诊专科住院医师规范化培训基地资质。急诊科依靠先进的设施设备、雄厚的学术和技术实力、科学化的管理体系，组成急诊ICU、急诊留观及院前急救的整体结构。自2015年起，针对规范化培训住院医师委托培养学员，开办急诊急救能力专题培训班，收到了很好的效益。这一举弥补了本科医学教育急救医学课程设置的缺失，提高了委托培养学员的急诊急救能力，为社会特别是基层医院培养了更多的急诊急救人才。

3 培训管理体系建设

住院医师规范化培训体系建设要求以制度为基地，以质量为核心，以学员为主体，以师资为关键，在培训过程，强调规范，注重基本功，以达到培训结果的同质化。

3.1明确培训对象:作为河北省住院医师规范化培训基地，自2015年，凡属于住院医师规范化培训委托培养类别的学员，不分报考专业，且为保证培训质量，在不影响整体轮转计划和质量的前提下，延长在急诊科学习轮转时间[5]。

3.2构建合理的管理体系:科学的管理就是指管理与执行分开，管理者与操作对象是合作关系，使工作效果实现最大化[6]。针对急诊急救能力专题培训班，急诊科成立了二级管理体系，设立领导小组。组长、副组长分别由科室主任、副主任担任，成员组成为各医疗组队组长，共同组织实施培训的管理工作。其主要职责包括：建立健全规章制度，制定培训方案，审查培训计划，指导、协调、监督各个医疗分组合理规范化进行培训工作的开展。

3.3转变常规的培训理念:由于急诊科特有的工作特点，医师岗位经常调整，从而造成了师资流失，医师培训效果受到了极大的影响。住培委托培养类医师自学能力和主观能动性比较强，急诊科利用这一特点，改变了以往传统的从上而下灌输式的培训理念，而是采用了点播式、启发式的培训方法。既克服了传统教学方法中由于教师与学生双方等级、能力差距而难以实现顺畅互动的缺点，而且使以单纯救治型、政策型科室为特点的急诊科转变为教学型、学术型、品牌型的科室，实现了急诊科由制度化管理、经验管理到文化管理的提升[7]。

3.4明确4个中心点的培训目标:从事急诊科的医师，在专业上不仅要求全面发展，同时又要求具有自己的专业特长，从而，确定了“4个中心点”的培训目标：以提高沟通协调能力为中心、以提高自我约束管理能力为中心、以提高授课带教能力为中心、以提高识别处理各种急危重症能力为中心。

3.5明确4个中心点培训方法:专业的教学培训要求将教育学原理和教学内容知识相结合(PCK)，根据住院病房、门诊、急诊的不同特点要求采取不同的培训教学方法[8]。因此，急诊科在探索与实践中，明确了“4个中心点”的培训方法：以促进自学为中心、以床旁教学为中心、以问题导向为中心、以小组讨论为中心的教学方法。

3.6探索和实践“12345”的培训模式

3.6.11对1导师制:导师制鼓励学生反思如何让自己的工作有助于自身职业发展，从而完成专业价值观和实践技能得以传承,推动专业领域进展，重寻医学职业以患者为中心的根基。急诊科借鉴北京协和医院传统的导师制，每一名委托培养学员指定由一名主治医师以上职称人员带教。通过定期召开住院医师座谈会和不记名问卷调查的方式，由委托培养学员对带教医师进行打分评价，提出相关意见和建议，严格执行带教医师遴选制，保证带教质量[9]。

3.6.2办好2个班:实习医师急诊科培训的重点是基本功的培训，同时强调全面发展，急诊科要求急诊医师多专业化、医疗一体化及团队医学，既要有自己的专业特长，又要全面发展。①基础强化班:基础强化班培训的核心内容是“三基三严”训练，根据《河北省住院医师规范化培训内容和要求》，急诊科编写了《急诊急救诊疗基础培训指南》等教材。并且根据教材制定具体的年度课程表，根据课程表对住院医师进行体格检查、心肺复苏、外伤患者相关处理、书写病历、各种急危重症的抢救流程等常见急诊急救知识和技能的授课，并利用标准病人、角色扮演及模拟教具等方法进行情影模式下的培训考核，发挥各种教学方法的优点。使住院医师通过听讲、演练、实践等各种途径，对书本知识和临床技能有了更加深入的了解和掌握。②专业提高班:急诊科要求医师既要有自己的专业特长，又需要全面发展。所以急诊科在自己科室带教老师授课同时，邀请本院其他专科的资深医师为实习医师讲解专科知识、培训专科技能、解读专科新指南。使实习医师了解和掌握各个科室相关的基础及急救知识，开拓了眼界，并促进了急诊科与临床科室的交流沟通，提高了急诊科与临床科室合作诊疗效率。

3.6.3三阶梯教学查房:由于急诊ICU患者病情危重、多器官病变、周转期限长，为临床教学查房提供了有利条件。培训管理办公室主任通过评估，选择合适的急诊ICU患者作为教学查房病例，要求实习医师提前2d详细了解患者病情、并查阅相关文献资料，于每周二、周五由科室主任主持教学查房。查房时，由一名学员汇报病历，同时提出具体问题，带教医师做补充并解答问题，科室主任对学员和带教医师的汇报进行点评和知识拓展，并就患者的综合诊治进行全面指导。通过学员自学、带教医师指导、科室主任点评的三阶梯教学查房，使学员能够真正把课本上学到的理论知识与临床实践相结合，提高了学员对疾病的了解和认识程度，从而培养了真正具有实践能力的急诊医生。

3.6.4四位一体脚本培训法:急诊科采用自主的设计教学活动方式，鼓励学员积极主动参与分析病例，学员与老师之间互动，从而能够培养学员自学能力及其他各方面的综合能力，是在临床教学培训中常用且有效的方法。培训管理办公室会在每季度分别给4个治疗组分配一个“教学脚本”，如胸痛、内环境紊乱、急性心力衰竭等。学员根据所分配的脚本确定书写教案、课时。治疗组在下夜班交班后的时间，组织全科住院医师讲课，讲课时间为30～60min，讲课方法多样化，可以板书、PPT演示、或者口头讲授，也可以多种方式相结合的方式。学员在学习相关题目的同时，查阅文献资料，一个季度后，由管理办公室组织集体答辩。这样可以保证每个脚本4d一个小周期、1个季度一个大周期，学员在消化巩固旧知识的同时，学习新知识，保证学习的连贯性和系统性，通过“学、说、听、写”四位一体的序贯性脚本培训法，使学员对如何处理一个常见临床问题有了更加深入的掌握[10]。

3.6.5打造五个一工程:演讲教学因其具有介绍知识、拓展视角、提高表达能力、引发思考等优点，是培训教学中常用的方法。急诊科在每天早交班前，由白班组的学员搜集整理资料，可以是诊疗新进展、典型病例分析、1个重要体征、1个典型心电图、或者是1个新药的临床应用，在早交班时进行5min的脱稿式“晨读”，科室主任、副主任对晨读内容进行点评和知识拓展。通过这种短而精的演讲式培训，改善了早交班的氛围，充实了传统式早交班的内容，培养学员搜索文献能力及表达能力，而且使其他学员及本科医师增长了知识。

4 培训效果评价

通过开办急诊急救能力专题培训班，培养学员急诊临床思维与临床实践操作技能，弥补了本科医学教育急救医学课程设置的缺失；提高了委托培养类学员的急诊急救能力和应对突发事件的应急处置能力；提高了学员识别处理各种急危重症能力；提高了学员对疾病的了解和认识程度，从而培养了真正具有实践能力的急诊医生，为社会特别是基层医院培养了更多的急诊急救人才。同时进一步加强基层机构急救人才的培养和急救队伍的建设，能更好地满足基层医疗工作的需要。

5 讨论及展望

我国的急诊急救医学起步较晚，1984年，原卫生部下发了《关于发布医院急诊科(室)建设方案(试行)的通知》，1987年，中华医学会急诊医学分会成立，并于1997年形成了包括心肺复苏、院前急救、创伤、继续教育等8个专业学组体系。同时，我国现行医学本科教育体系急诊急救专业设置缺失，接受急诊急救专业各级别研究生教育比例不足，且作为毕业后主要教育方式的住院医师规范化培训自2013年12月国家卫生计生委等七部委联合下发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》才走上了制度化发展之路。加之委托培养类学员在培训中涉及执业资质法律规范、医学伦理、医患关系等问题，造成了培训质量偏低、急诊急救队伍人员数量不足和结构不合格等诸多问题，从面影响了急诊急救患者的诊疗质量和安全。因此，探索和实践符合急诊急救专科特点的委托培养类学员培训模式具有重要意义。承德市中心医院急诊科通过开办委托培养学员急诊急救能力专题培训班，在建立培训管理二级组织、健全工作制度、转变培训理念、创新培训方式、培育急诊急救文化等方面做了一些有益的探索和实践，顺应了医疗市场的需求，弥补了本科教育急诊急救调和设置的缺失，为社会特别是基层医院培养了合格的急诊急救人才，同时，提高了急诊科的品牌建设影响力，把管理能力和人力资源转化成了经济效益和社会效益。

急诊医学教育是一个系统工程，绝非一朝一夕能够完成。急诊医学的多学科特点，涵盖了临床多学科的基础理论和临床基本技能，并且有别于其他临床专业，要求有整体化的独立急诊思维模式，如何实现从“专科急诊”到“急诊医学专业”任重而道远。在住院医师规范化培训中，究竟什么样的培训模式更适合急诊人才的培养仍然是个值得探讨的话题。虽然我们在针对委托培养类学员大胆改变以往传统的培训方式，有针对性有目标的培养了学员的专业技能，取得了一定的成绩，但在教学方式上的探索仍有待进一步深入。

[1] 于学忠,刘继海,王仲.急诊专业人才的培养任重而道远[J].中国医学科学院院报,2012,30(2):128～130.

[2] 王育珊,刘忠民.在我国高校医学专业建立急救医学体系的可行性调查[J].中国急救医学,2011,27(4):358～360.

[3] 戴俏武,王中群,支月莹.临床医学生毕业实习的现状分析与对策[J].医药教育,2015,22(21):158～161.

[4] 方鹏骞,闵锐,邹晓旭.我国县级公立医院改革关键问题与路径选择[J].中国医院管理,2014,34(1):4～8.

[5] 张红妹.医学继续教育管理存在问题及实践探讨[J].中国医院管理,2013，33(12):71～72.

[6] 弗雷德里克·泰勒.科学管理原理[M].北京:机械工业出版社,2014.8.

[7] Holly J,Humphrey.医学院的导师制[M].北京:中国协和医科大学出版社,2013.35.

[8] Kelley M,Skeff Georgette A,sTratos.临床教学方法[M].北京:中国协和医科大学出版社,2013.57.

[9] 张红妹.住院医师规范化培训存在问题分析与对策探索[J].中国医院管理,2013,33(11):58～59.

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1006-6233(2017)09-1562-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.047

河北省科技成果推广项目，(编号：20160308)

程瑞年