许宇彪　李碧锦　何二松

【摘要】 目的：比较腹腔镜与开腹修补术治疗老年上消化道穿孔的临床效果及对免疫功能的影响。方法：分析81例在本院行胃十二指肠溃疡穿孔修补术老年患者的临床资料，其中腹腔镜组42例，开腹组39例，比较两组手术时间、肛门排气时间、住院时间、死亡率、术后VAS疼痛评分、术后镇痛剂使用率及常见并发症发生率，于术前和术后第1、3、5、7天测定两组患者外周血CD3+、CD4+、CD8+T細胞和外周血CRP、IL-6、TNF-α。结果：腹腔镜组肛门排气时间、住院时间均显著低于开腹组，腹腔镜组术后第1、3、5、7天VAS评分及术后镇痛剂使用率显著低于对照组，腹腔镜组并发症发生率明显低于开腹组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后第1、3天两组CD3+、CD4+、CD8+T细胞比较，差异均无统计学意义（P>0.05），第5、7天腹腔镜组CD3+、CD4+、CD8+T细胞均显著高于开腹组（P<0.05）。腹腔镜组术后同一时点CRP、IL-6、TNF-α均显著低于开腹组（P<0.05）。结论：腹腔镜穿孔修补术治疗老年上消化道穿孔效果较开腹好，对细胞免疫功能影响小，应激反应小，微创优势明显，可作为临床首选方案。

【关键词】 腹腔镜； 胃肠穿孔修补术； 老年患者； 上消化道穿孔

【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of laparoscopic and open gastrointestinal perforation repair in the treatment of elderly patients with upper digestive tract perforation and to investigate their effect on immune function.Method：A total of 81 cases suffering from gastric and duodenal perforation were enrolled to undergo repair of gastrointestinal perforation，including the laparoscopic group（n=42） and the open surgery group（n=39）.The clinical data including operation time，anal exhaust time，hospitalization time，mortality，postoperative VAS pain score，postoperative analgesic agents use rate and incidence of complication were analysed.And the index including preoperative and postoperative 1，3，5，7 days outside week blood CD3+，CD4+，CD8+ T cells and serum CRP，IL-6，TNF-αof two groups were detected.Result：The anal exhaust time，hospitalization time of the laparoscopic group were significantly lower than those of the open surgery group（P<0.05）.VAS score postoperative 1，3，5，7 days and postoperative analgesic usage were significantly lower than those of the open surgery group（P<0.05）.The incidence of complication of the laparoscopic group was obviously lower than that of the open surgery group.The significant difference had been showed up.The outside week blood CD3+，CD4+，CD8+T cells postoperative 1，3 days in two group existed no significant difference，and CD3+，CD4+ and CD8+ T cells postoperative 5，7 days in the laparoscopic group were significantly higher than those of the open surgery group.Postoperative CRP，IL-6 and TNF-α of the laparoscopic group were significantly lower than those of the open surgery group at the same time point（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic repair of gastrointestinal perforation can reduce stress response，and its effect on cellular immune function is little，therefore，laparoscopic repair of gastrointestinal perforation in the treatment of elderly patients with upper digestive tract perforation is better than open surgery.Owing to its obvious minimally invasive advantage，it is available as a first choice in the clinical field.

【Key words】 Laparoscopic； Repair of gastrointestinal perforation； Elderly patients； Upper digestive tract perforation

First-authors address：Jiangbin Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.32.008

腹腔镜微创手术具有创伤小、术后恢复快等优点，但是老年患者具有特殊的心理生理特点，老年上消化道穿孔患者能否当然的获益于腹腔镜穿孔修补术，尚需进一步研究。本研究通过对比分析老年上消化道穿孔患者行腹腔镜下胃肠穿孔修补术和开腹胃肠穿孔修补术的临床效果以及术后免疫功能的变化，为评价老年患者腹腔镜下胃肠穿孔修补术的微创优势提供客观依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月-2014年7月广西壮族自治区江滨医院普通外科行胃十二指肠溃疡穿孔修补术的老年患者的临床资料，入选标准：年龄≥65岁，行开腹或腹腔镜穿孔修补术。排除标准：中转开腹者；恶性溃疡穿孔。共有81例患者纳入研究，其中男43例，女38例，年龄65～84岁，平均（75.5±24.5）岁，穿孔时间2～12 h，胃穿孔33例，十二指肠穿孔48例，其中胃穿孔均经穿孔部位术后活检病理证实为良性溃疡穿孔，十二指肠穿孔为避免术后发生肠腔狭窄均未行活检，39例行开腹手术（开腹组），42例行腹腔镜修补术（腹腔镜组），均无中转开腹。两组患者性别比例、年龄分布、穿孔部位、合并内科疾病比例等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉与手术方法 两组均采用全身麻醉。腹腔镜组取脐下0.5 cm为观察孔，左锁骨中线平脐处、左腋前线肋缘下为操作孔，镜下用可吸收缝线间断或“8”字缝合穿孔，大网膜覆盖，冲洗腹腔，放置引流管，术后视腹部情况及引流情况48 h内拔除。开腹组采用上腹部正中切口，传统方式修补。

1.3 观察指标 观察两组手术时间、肛门排气时间、住院时间、死亡率、术后VAS疼痛评分、术后镇痛剂使用率及常见并发症发生率。切口感染主要根据切口部位红肿热痛等炎症表现，辅助血常规检查、细菌培养等证实；肺部感染根据患者咳嗽症状、体温、辅以血常规检查、胸部X线片等影像学檢查证实；切口疝主要根据临床表现结合B超检查确诊。

1.4 免疫功能指标 抽取术前和术后第1、3、5、7天患者外周静脉血10 mL为标本，采用免疫悬浊计测定C-反应蛋白（CRP），运用流式细胞仪测定CD3+、CD4+、CD8+T细胞，采用酶联免疫吸附法测定IL-6、TNF-α。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2或确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、肛门排气时间、住院时间及死亡情况比较 两组手术时间、死亡率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），腹腔镜组肛门排气时间显著少于对照组（P<0.05），腹腔镜组住院时间显著低于开腹组（P<0.05），见表1。

2.2 两组术后疼痛VAS评分与镇痛剂使用情况比较 腹腔镜组患者术后第1、3、5、7天疼痛VAS评分均明显低于开腹组，镇痛剂使用率显著低于开腹组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组术后并发症比较 腹腔镜组2例患者发生并发症，并发症发生率为4.8%，均为肺部感染，开腹组7例患者发生并发症，其中肺部感染、切口感染各3例、切口疝1例，并发症发生率为17.9%，腹腔镜组并发症发生率明显低于开腹组（ 字2=9.910，P=0.001）。

2.4 两组术后细胞免疫功能指标比较 两组术前CD3+、CD4+、CD8+T细胞比较，差异均无统计学意义（P>0.05），两组术后前3 d CD3+、CD4+、CD8+比较，差异均无统计学意义（P>0.05），第5、7天腹腔镜组数值明显高于开腹组（P<0.05），见表3。

2.5 两组手术前后急性期反应因子的变化 两组术前CRP、IL-6、TNF-α比较，差异均无统计学意义（P>0.05），腹腔镜组术后同一时点CRP、IL-6、TNF-α水平均较开腹组低，差异均有统计学意义（P<0.05），术后第5天腹腔镜组C反应蛋白水平开始回落，而开腹组则第7天开始回落，腹腔镜组回落较快，腹腔镜组TNF-α术后第5天开始回落，而开腹组术后前7 d进行性升高，见表4。

3 讨论

消化性溃疡穿孔是一种常见的世界范围内的急症，与其相关的死亡率高达30%[1]。伴随着老龄化社会的到来，老年上消化道穿孔的发病率有所增高。老年上消化道穿孔往往病情重，进展迅速，如不及时并有效处理，可并发严重并发症而危及生命[2]。龚洋[3]报道胃溃疡穿孔死亡率达27%，十二指肠球部溃疡穿孔死亡率为11%。本组患者总死亡率仅为4.9%，可能与入组的病例均为手术病例有关。老年上消化道穿孔手术术式的选择是普通外科医生面临的一个难题。张庆鹏等[4]认为腹腔镜手术对于65岁以上老年患者急腹症尤其是急性阑尾炎、上消化道穿孔、肠梗阻患者是安全的。Philip等[5]认为腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术具有一定的优势，但是中转开腹手术比例仍然很高。Jayanthi[6]认为：腹腔镜胃肠穿孔修补术是有争议的，但不管是开腹还是腹腔镜手术，大网膜覆盖修补穿孔都至关重要。笔者认为：老年人往往体弱多病，对创伤耐受力差，在穿孔基础上施行大手术属于“二次打击”，所以手术应力求简单有效，以缩短手术及麻醉时间，首选修补术，而对胃大部切除术持谨慎态度。

理论上，腹腔镜行胃穿孔修补术属于微创手术范畴，对机体损伤较小[7]。丁杰等[8]经Meta分析认为：腹腔镜修补手术治疗消化性溃疡穿孔具有出血少、恢复快、切口感染和死亡率低的优势。Domínguez-Vega等[9]研究表明腹腔镜手术和开腹修补术都是安全的，而腹腔镜修补术更能节约住院时间。而本研究表明：腹腔镜组肛门排气时间显著少于对照组（P<0.05），提示胃肠功能恢复更快，腹腔镜组住院时间也显著低于开腹组（P<0.05），腹腔镜组并发症发生率明显低于开腹组（P<0.05），与前述研究结果类似。镜下缝合与打结是腹腔镜修补术的难点。文献[10-12]报道腹腔镜手术时间较开腹时间长，原因是腹腔镜下缝合难度大于开腹。本研究表明，腹腔镜组手术时间虽然短于开腹组，但差异无统计学意义（P>0.05），因此笔者认为从手术时间的节省上，治疗老年胃十二指肠穿孔，腹腔镜并不显示其突出的优势。消化性溃疡穿孔术后疼痛主要是切口疼痛和原有腹膜炎的刺激。腹腔镜手术切口小，腹腔冲洗彻底，术后腹膜炎反应相对较轻，因而疼痛明显轻于开腹手术，一定程度上减少术后疼痛剂使用。Lau[13]经META分析得出结论：腹腔镜胃肠穿孔修补术后患者疼痛剂使用率明显低于开腹手术组，与本研究结果是一致的。

血液T淋巴细胞亚群检测是评估机体细胞免疫水平的重要方法。CD3+T细胞代表着细胞免疫的总体水平；CD4+T细胞主要是辅助性T细胞和诱导性T细胞；CD8+T细胞主要是细胞毒性T细胞和抑制性T细胞。本研究表明两种术式均会造成外周血淋巴细胞总数下降，两组术后前3 d同一时点CD3+、CD4+、CD8+比较，差异均无统计学意义（P>0.05），第5、7天腹腔镜组数值明显高于开腹组（P<0.05），表明腹腔镜手术免疫抑制较轻且容易恢复。

机体免疫抑制程度与手术创伤有关，而腹腔镜手术患者创伤小，有利于保护患者免疫功能[14-15]。急性期免疫因子的变化是衡量机体免疫抑制程度最常用的指标，血浆CRP水平是创伤后全身炎症反应程度的可靠指标[16]。机体创伤程度越重，体内的CRP浓度就越高，CRP浓度可较早的敏感的反映机体急性损伤的严重程度。IL-6是细胞因子网络连锁反应中的重要炎性因子，在急性期反应及机体防御中起核心作用，IL-6是组织损伤后恒定升高的唯一细胞因子，升高水平与组织损伤有关[17]。单核-巨噬细胞分泌的TNF-α可与其他细胞因子一起构成复杂的免疫网络，对机体的免疫功能影响有着举足轻重的作用[18]。本研究结果表明，腹腔镜组术后同一时点CRP、IL-6、TNF-α均较开腹组低（P<0.05），腹腔镜组C反应蛋白、TNF-α术后回落较早，提示腹腔镜组组织损伤更小，应激反應更低，有利于机体的恢复。

综上所述，与开腹上消化道穿孔修补术相比，腹腔镜穿孔修补术治疗老年患者胃十二指肠穿孔效果更好，该术式对细胞免疫功能影响小，应激反应更小，推荐其作为老年上消化道穿孔的首选术式。

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