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问题解决疗法在国外老年痴呆和老年抑郁症治疗中的应用研究进展

张婷婷，刘春娥，郑贤月

从问题解决疗法干预形式、干预步骤、应用过程与效果4个方面综述了该方法在国外老年痴呆和老年抑郁症治疗中的应用研究进展，为提高老年痴呆和老年抑郁症病人的生活质量及国内问题解决疗法的开展提供依据。

问题解决疗法；老年痴呆；老年抑郁；干预形式；干预步骤；应用过程；效果

问题解决疗法是以认知心理学关于问题解决的研究为理论基础,从解决来访者现实问题和正常的社会适应入手,注重来访者解决问题能力的发展和主动应对现实的心理经验的积累。近年来，与心理相关的治疗方法在老年抑郁症和老年痴呆治疗中应用较广泛[1-2]，但针对老年痴呆目前尚无特效疗法，心理社会干预有助于提高病人及其照顾者的生活质量[3-4]。问题解决疗法是一种新兴的短程心理治疗理论技术[5],备受国外研究者的关注。现对国外问题解决疗法在老年痴呆和老年抑郁症两种疾病中的应用进展综述如下。

1 问题解决疗法的干预形式与干预步骤

1.1 干预形式 问题解决疗法有以下3种干预形式：问题解决疗法的家庭护理、问题解决疗法的初级护理、问题解决疗法的个案管理。Dimitris等认为，问题解决疗法可通过电话、网络、可视电话实现，通过12周的临终关怀可视手机问题解决疗法与现场实施问题解决疗法对比，前者在减轻照顾者的焦虑、提高照顾者与病人的生活质量方面效果更好[7]。

1.2 干预步骤 包括以问题为导向，定义问题，选择一个目标，头脑风暴法替代解决方案，平衡审查每个解决方案的优缺点，选择一个解决方案，创建一个行动计划，实施、评估行动计划[8]。以问题解决疗法在系统应用程序的训练为例[9]：①描述一个清晰问题；②设立一个现实目标；③头脑风暴解决方案；④列举出每个方案的优缺点；⑤选择一个解决办法；⑥发展行动计划；⑦评估进程。参与者和干预者一起完成这7个步骤，解决至少1个问题。第一阶段，照顾者先对干预者提出几个自己解决有难度的问题，然后经干预者讨论选出最重要的问题，让照顾者设立一个短期内可以实现的目标，然后请老年痴呆方面的资深神经内科专家和心理咨询师针对这个问题列出几个具体解决方案，并指出各个方案的优缺点，专家选择一个最优方案，然后让照顾者实施计划，最后参与者与干预者一起评估效果。第二阶段干预开始前，参与会议的照顾者和干预者要详细记录每次提出的问题和最优解决办法，最后进行汇总。这些问题是干预阶段讨论的基础，给予每个参与会议的照顾者1份详细的疾病治疗手册。为了治疗的真实性，所有治疗会议都要录像，供主要研究者随机检查。

2 问题解决疗法在老年痴呆症病人中的应用过程与效果

Prince等认为，非正式家庭照顾者是社区老年痴呆病人的主要负担承受者[10]。美国每年对老年痴呆症投资的社会成本估计值约6 040亿，非正式照顾者通常没有经济准备而且情感脆弱[11]，给老年痴呆病人提供照护，使照顾者的经济、心理、社会、身体都受到影响。照顾者的负担是明显的，目前照顾者的需求常常被忽视，给照顾者提供训练和指导的证据是匮乏的。问题解决疗法是一个研究性结构化干预，由Mynors Wallis等发展，以认知疗法为标准，遵循逻辑序列来识别优先考虑的问题，针对关键问题制定解决方案，问题解决疗法被成功用来减少负面情绪，缓和一系列生理、精神方面的健康问题。一项系统综述表明，问题解决疗法优于其他治疗方式，包括支持疗法、怀旧疗法、心理教育、电话支持。建议将问题解决疗法与老年痴呆治疗药物联合使用，也就是心理干预与药物治疗的结合[13]。问题解决疗法可将照顾者的注意力由以情绪为中心的应对方式转移到以任务为中心的应对方式，从而提高照顾者的情绪调节和护理效果，减少照顾者压力[14]。问题解决疗法有助于提高老年痴呆照顾者学习老年痴呆相关知识的意识，在完成照顾任务后提高自我效能感。有实验表明，问题解决疗法被护理协调者用来提高照顾者对复杂、具体问题的理解力，确定系统解决的最高优先权，护理协调者将问题解决技术作为一个工具来快速、准确地识别照顾者的主要问题，专注于优先事项，护理协调者和照顾者共同发现和解决问题，做出合适的改变[11]。实验当中，作者运用了工程计算机软件算法(MAPLE)分配照顾者面临问题的优先级别，给予护理协调者3周～4周的课程，每次1 h。对于照顾者的心理负担结局的测量，运用压力应对环境量表、自我克制量表、照顾能力量表、压力接受量表、护理者负担量表进行测量，坎贝尔兴趣和技能量表(CISS)测量个体压力情况，测试照顾者的情绪变化是否以任务为导向。知觉压力量表测量个体生活受压程度。照顾者负担量表测试个体经济困难、社会生活、生理及心理健康、照顾者和病人之间的关系。研究显示，问题解决技术干预被有效地利用和学习，给老年痴呆非正式照顾者提供家庭支持，使照顾者学会独立解决遇到的多个复杂问题，提高了照顾能力，增强了自立感，减少自我感知的压力。干预者和专家为照顾者提供一个解决问题的具体方法，通过问题解决技术的应用，使照顾者学会如何评估生理、情感影响、生理状态和资源。问题解决技术的提供，为照顾者建立起强大的治疗联盟，帮助照顾者控制不良情绪，治疗心理疾病；问题解决疗法培养护理者的优势和能力，从而建立自尊和掌控力。一个关于概念框图的研究表明，一个以人为本的评价，问题解决疗法被广泛认可，作为对于老年痴呆行为和心理症状的管理[22]。此概念框架将批判性讨论作为一个过程，说明问题解决疗法可改善照顾者的护理质量。

3 问题解决疗法在老年抑郁病人中的应用过程与效果

Rivera等[15]随机对照试验显示，问题解决疗法提升了社区照顾者的问题解决技能，减轻他们的痴呆后抑郁症状。Kasckow等[16]进行了一项对照实验研究，纳入标准是大于50岁，流调用自评抑郁量表(CES-D)得分大于11分的病人，排除标准依据第4版《精神疾病诊断与统计手册》重度抑郁发作，滥用抗抑郁活性药物和目前接受抗抑郁治疗，迷你精神状态考试分数小于24分的病人，对照组采用膳食教育(无任何与心理治疗相关的健康指导)。观察组应用问题解决疗法的初级疗法，明显改善了退伍军人心理健康。Williams等治疗一群大于60岁轻度认知障碍或情绪障碍的人，运用各种干预措施，包括问题解决疗法的初级疗法，对照组是安慰剂干预组，研究对象包括退伍军人，得出的结论是应用问题解决疗法的初级疗法治疗的病人在抑郁症的表现方面，并没有比安慰剂组有很大改善，但是长时间干预以后问题解决疗法组比安慰剂组的改善更加迅速。Ross等[17]的一组亚综合抑郁老兵的随机对照实验，8周在线密切监测治疗，6个月后评估精神疾病诊断显示，发生率明显降低，如广泛性焦虑、创伤性应激障碍，但是中度抑郁发生率并没有明显不同，干预组提升了整体身体健康。但是不能满足大样本实验，60%的参与者退出，原因可能是退伍军人的心理需求与普通人不同，而且参与者大多数为军人，影响结果的普遍性。

老年人失能最受关注的原因是老年抑郁，2012年WHO提出，抑郁是全球残疾的主要来源，全球疾病负担的主要影响因素。低收入老年人抑郁治疗的复杂性在于：①优先的访问(患有抑郁症的老年人一般不愿意接受医护人员的调查与访问)；②可接受的抑郁症的治疗[18]。低收入老年人更喜欢以咨询为基础的药物干预，但是受药物治疗时依从性的影响，精神疗法是这一人群的首选治疗方法。个案管理和问题解决疗法的结合是通过提供更多的抑郁症经济社会医疗资源、助困工作，减少失能。个案管理干预以临床个案管理手册为基础，主要评估工具是老年人需要的坎伯韦尔评估，包括可使用的医疗保健、运输系统、补贴、膳食、家庭支持等需要。问题解决疗法的个案管理：第1次会议，治疗师进行需求评估，创建一个列表，在参与者的帮助下，治疗师通过个案管理解决每个参与者的问题，之后的会议，治疗师检查参与者解决问题是否进步，帮助参与者解决新问题。但是个案护理不能完全适用于精神病理学，有些照顾者在陈述需要解决的问题时感到沮丧，没有信心。在低收入老年抑郁病人中运用问题解决疗法的个案管理看到老人相关方面的改善是可能的。个案管理与问题解决和个案管理的结合相比较，后者在减少抑郁、失能方面疗效更好。研究表明，运用12周的问题解决疗法干预可以改善重度抑郁病人执行功能障碍病人的病情，治疗师被要求对于参与者所面临的一个问题至少要有5个不同的解决方案，平衡每个解决方案的优缺点，选择一个解决方案，创建一个行动计划，实施评估行动计划。而对照组的支持疗法，每次会议心理治疗师与30名参与者进行讨论，讨论令参与者感到舒适的事情，积极倾听，并时常对照顾者遇到的困窘问题表示同情和心理疏导，但是保持非批判态度，不提供任何建议。结果表明，在重度抑郁和执行功能障碍老年人中运用问题解决疗法比支持疗法减少了自杀人数[19]。问题解决疗法对于这类人在减少自杀意念上有效，而且研究者发现，问题解决疗法可以有效治疗老年人的失能和轻度认知障碍。

4 小结

问题解决疗法通过一系列解决实际问题的步骤让老年痴呆照顾者心理减压，对于改善老年痴呆病人的抑郁情绪、认知功能和健康状态，减轻社会退缩及提高生活质量有着很大的潜力和价值。同样，问题解决疗法可以减轻60岁以上老年抑郁症病人的认知障碍，减轻执行功能障碍的老年人的自杀意念，改善亚综合抑郁退伍军人生活质量。可见问题解决疗法在国外已经普遍得到研究者的关注。问题解决疗法能不能在国内很好的实施与国情和社区护理的开展以及病人自身的经济状况有着必然联系，这也需要广大护理研究者的进一步探索。

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Researchprogressonapplicationofproblem-solvingtherapyintreatmentofseniledementiaandseniledepression

ZhangTingting,LiuChun’e,ZhengXianyue

(School of Nursing，Dalian University,Liaoning 116622 China)

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.009

1009-6493(2017)30-3792-03

2016-08-31；

2017-09-26)

(本文编辑 张建华)

张婷婷，护师，硕士研究生在读，单位：116622，大连大学护理学院；刘春娥(通讯作者)单位：116021，大连市新华医院；郑贤月单位：116622，大连大学护理学院。

信息张婷婷，刘春娥，郑贤月.问题解决疗法在国外老年痴呆和老年抑郁症治疗中的应用研究进展[J].护理研究，2017，31(30)：3792-3794.