乔积民，王 蓉，常 芸，谢渡江



经皮肺动脉去神经术治疗肺动脉高压病人的护理

乔积民，王 蓉，常 芸，谢渡江

[目的]探讨经皮肺动脉去神经术(PADN)治疗肺动脉高压的手术配合。[方法]回顾性分析2012年4月—2014年4月我院行经皮肺动脉去神经术的66例病人病案资料，采取完善的术前准备,术中密切配合医生，严密观察病情变化，及时处理可能出现的并发症。[结果]62例(93.9%)病人术后即刻肺动脉平均压绝对下降5 mmHg(相对下降12.8%)，术后24 h肺动脉平均压绝对下降6.6 mmHg(相对下降12.2%)，4例(6.1%)未达到PADN术血流动力学成功的标准。47例病人术中出现胸部疼痛，其中3例病人静脉注射芬太尼后症状缓解；1例病人术中诱发迷走反射，经静脉注射阿托品和升压药、补液、止痛后症状缓解。[结论]完善的术前准备与良好的术中护理配合可以确保手术顺利、安全进行，减少术中并发症的发生。

肺动脉高压；经皮肺动脉去神经术；手术配合；术前准备；胸部疼痛；护理

肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)是指肺动脉压升高，静息状态下肺动脉平均压>25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，运动状态下>30 mmHg[1]。肺动脉高压是一种进展隐匿、恶性程度极高的疾病，由于生存质量差、存活期短、超高致死率及高昂的医药费，使得肺动脉高压病人的治疗缺乏经济、有效的治疗手段。陈绍良教授首创经皮肺动脉去神经术(pulmonary arterial denervation，PADN)，利用自主研制的头端环状圈径可调、多电极(4极～10极)、集感知和放电功能于一体的射频消融导管及消融装置，对主肺动脉末端及其分叉处行去神经术[2]。2012年4月—2014年4月对66例肺动脉高压病人实施了经皮肺动脉去神经术，有效改善了病人的血流动力学指标和生活质量。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 66例病人中，男27例，女39例；年龄17岁～80岁(51.27岁±16.00岁)；术前心功能分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级21例，Ⅲ级39例，Ⅳ级4例；特发性肺动脉高压20例，继发性结缔组织病11例(系统性红斑狼疮7例，混合性结缔组织病2例，原发性干燥综合征2例)，先天性心脏病8例(房间隔缺损5例，动脉导管未闭3例)，左室功能不全18例，血栓栓塞性肺动脉高压9例；合并肾功能不全3例，慢性阻塞性肺病4例，心肌梗死15例，扩张型心肌病3例。从诊断PAH 到行PADN的平均时间为3.8年，59例病人需要联合用药，55例病人术前给予吸氧治疗，37例病人伴有心包积液。

1.2 手术方法 ①病人取平卧位，消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，以Seldinger法穿刺右颈内静脉、右桡动脉、右股静脉，分别置入8.5F、6F、7F血管鞘，桡动脉置管成功后予常规一次性注射肝素钠2500U～3 000 U[其中鸡尾酒含肝素2 500 U，长期服用华法林的病人应视活化的全血凝固时间(ACT)值而定]，手术时间累计满1 h追加肝素1 000 U。先以六腔漂浮导管测量右房压、右室压、肺动脉压、肺毛细血管楔压(PCWP)，并取各部位血行血气分析，热稀释法测心排血量(CO)，计算全肺血管阻力(PVR)。再将6F猪尾导管沿右桡动脉至左心室，测量左室压力，以获得左室舒张末压，取左室血行血气分析。②沿右股静脉将6F猪尾导管插至主肺动脉内，分别以左前斜20°、头位20°以及正位头20°行肺动脉造影，以清晰显示主肺动脉及左、右肺动脉分叉，测量主肺动脉末端、左肺动脉起始部直径，并结合术前肺动脉血管造影(CTA)测量的主肺动脉末端、左肺动脉起始部直径，选择好合适尺寸的10级环状肺动脉消融电极。保持正位头20°不变，交换导丝，沿右股静脉，将8.5F的房间隔穿刺鞘抵达主肺动脉内，将选择好的环状肺动脉消融电极沿鞘管抵达主肺动脉内，调整环状电极，反复消融主肺动脉末端、左肺动脉起始部的前侧壁，消融温度要求50 ℃～55 ℃，每次消融时间120 s。③消融结束后，再次以六腔漂浮导管测量各部位压力并取血行血气分析、测CO，计算PVR，并记录。④保留鞘管术后24 h用六腔漂浮导管再次测量各部位压力并取血行血气分析、测CO，计算PVR，并记录。

1.3 效果判断 PADN术血流动力学成功的定义：PADN术后即刻肺动脉平均压下降10%以上，且术中未发生任何显著并发症[3]。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视 查阅病历，与术者沟通以了解病人一般情况，告知病人术前、术中及术后相关注意事项及配合要点。

2.1.2 心理护理 肺动脉高压病人常伴有呼吸困难、胸痛、头晕等症状，治疗效果不佳，症状越来越重，对即将进行的手术相关知识缺乏，内心充满了焦虑。有研究表明:焦虑导致病人对治疗产生悲观、失望的态度，严重影响病人的治疗效果和预后，甚至可能引起病情的反复和疾病的恶化[4]。针对紧张、焦虑的45例病人实施了有效的心理护理，告知此类手术为微创手术，创伤小、恢复快，并介绍手术成功的病例及疾病预后，以消除其紧张、焦虑情绪。

2.1.3 物品准备 根据术前访视结果备好术中所需各种物品，如动静脉鞘、6FPig造影导管、导引导丝、7.5F六腔漂浮导管、VigilanceⅡ监测系统、高压注射器、8.5F房间隔穿刺鞘、射频仪、射频消融导管(即环状多电极射频消融导管，陈绍良教授发明，专利号：201220594880。常用规格有直径30 mm、35 mm、40 mm、45 mm、50 mm的导管)、INQUA NEB plus雾化器和PARI LC PLUS喷雾器等。

2.1.4 药品准备 术前将药物稀释到相应的浓度，便于术中安全、快速、量化给药。阿托品0.5 mg/mL 1支，抽取2 mL；间羟胺10 mg/mL 1支，稀释至10 mL，即1 mg/mL，取上述液体1 mL稀释至10 mL即100 μg/mL，共两种浓度规格；多巴胺20 mg(2 mL)1支，稀释至20 mL即1 mg/mL；肝素12 500 U(2 mL)1支，稀释至12.5 mL即1 000 U/mL；硝酸甘油5 mg/mL 1支，稀释至100 mL即50 μg/mL；鸡尾酒(肝素2 500 U+硝酸甘油100 μg+维拉帕米1.25 mg)；另备芬太尼(强效镇痛药)、伊洛前列素(万他维)、威视派克等。

2.1.5 病人准备 病人在进入导管室前核实是否为空腹与排空小便，以防长时间脱水及憋尿影响测量数值的准确性。协助病人平卧于手术床上，62例病人给予吸氧，氧流量2 L/min～4 L/min；4例慢性阻塞性肺病病人氧流量1 L/min～2 L/min。抬高头部，监测心律、心率、血压、呼吸与血氧饱和度，贴电极片(3M电极)，要避开心脏与肺动脉投射部位。向病人介绍手术过程、术中可能会出现的症状及相关注意事项。

2.2 术中护理

2.2.1 血流动力学监测 术中密切监测各项血流动力学指标的动态变化，设置无创血压30 min测量1次。如数值波动明显，排除管道、仪器故障外及时汇报医生。血压过高、过低都会造成病人头晕、烦躁等不适。血压升高的2例病人给予硝酸甘油静脉输注，根据血压变化及时调整滴速，使血压稳定在合适范围；血压降低的3例病人在给予间羟胺、多巴胺静脉注射同时加快补液速度后血压恢复正常，静脉注射多巴胺时1例病人发生呕吐，将其头部偏向一侧，以防窒息，及时擦干口鼻处呕吐物。

2.2.2 心功能监测 肺动脉高压病人由于右心后负荷增加、心排出量减少、耗氧量增加，大多数伴有心功能不全的症状，术中应经常询问病人有无不适并及时倾听病人的主诉，积极予以疏导，尽可能保证病人舒适，消除紧张、焦虑。严密监测心率的变化，当出现心率明显减慢或加快时，要及时汇报医生，必要时遵医嘱给药。密切观察病人的面色、呼吸频率和血氧饱和度的变化，术中有2例病人发生心力衰竭，出现大汗、呼吸急促及血氧饱和度降低，及时汇报医生，暂停手术，在给予利尿剂、高流量(6 L/min～8 L/min)吸氧后症状缓解，一人站在病人头部安慰病人，擦去面部汗液。

2.2.3 胸痛护理 射频消融导管头端产生的高温会给病人造成胸痛，而有些病人自身的疼痛阈值就很低，过度疼痛加之长时间的平卧，会加重病人烦躁、紧张、焦虑等负面情绪，甚至出现迷走反射。术中轻中度胸痛(数字疼痛评分法)病人共计44例，给予心理护理或暂停肺动脉射频消融，告诉病人胸痛往往是肺动脉消融有效的一种现象，切勿紧张。3例重度疼痛病人静脉注射芬太尼(每支0.1 mg)，常规1支稀释到10 mL静脉推注5 mL后胸痛症状缓解，要密切监测血氧饱和度和呼吸的变化，谨防病人呼吸抑制，对血氧饱和度低的病人给予面罩吸氧。

2.2.4 雾化吸入 对于重度肺动脉高压的病人，术中给予伊洛前列素1支与灭菌注射用水1∶1配制后雾化吸入10 min，选择专用的雾化喷雾器(INQUA NEB plus雾化器和PARI LC PLUS喷雾器)，并嘱病人平静呼吸，尽可能地配合雾化吸入。雾化吸入伊洛前列素可改善临床症状及生活质量，研究还发现用口含器吸入给药较面罩给药效果好[5]。吸入性伊洛前列素是一种安全、有效治疗PAH的靶向药物，起效快，不良反应发生率低，在药物联合治疗重症肺动脉高压中起着不可替代的作用[6]。

2.2.5 并发症的观察与护理

2.2.5.1 肺动脉高压危象 肺动脉压急剧升高，同时伴有心率加快、血压和血氧饱和度降低,病人烦躁，应考虑发生了肺动脉高压危象，立即停止肺动脉射频消融，遵医嘱升压、高浓度吸氧、镇静止痛。

2.2.5.2 迷走反射 术中严密监测病人的生命体征，有1例病人出现大汗、恶心、心率及血压下降，遵医嘱予阿托品、间羟胺、多巴胺静脉注射，加快补液后症状缓解，使其头部偏向一侧，以防呕吐窒息，并给予心理护理，告知病人医护人员就在身边，一切病情变化都在医护人员的密切观察之下，切勿紧张。

2.2.6 右心导管数值测量 PADN术前、术后在六腔漂浮导管到达右房、右室、肺动脉等相应部位后排气测压，待监护压力曲线稳定之后，截图测量，取相对稳定的3个～5个心动周期的数值取平均值，测量CO,并记录、打印。

3 结果

本组47例病人术中出现胸部疼痛，其中3例病人注射芬太尼后症状缓解；1例病人术中诱发迷走反射，经静脉注射阿托品和升压药、补液、止痛后症状缓解。62例(93.9%)病人术后即刻肺动脉平均压平均绝对下降(即术前术后两次数值差的绝对值的下降)5mmHg[相对下降(即数值下降人数占总人数的百分比)12.8%]，术后24 h肺动脉平均压绝对下降6.6 mmHg(相对下降12.2%)，4例(6.1%)未达到PADN术血流动力学成功的标准。术后6个月随访，静息肺动脉收缩压与平均压及舒张压、右房压、右室压均明显降低，心输出量增加，42例(63.6%)病人的心功能分级改善；1年随访，6 min步行实验平均增加94 m，N-末端脑钠肽前体(NT Pro-BNP)从基线的2 229 ng/mL下降至917 ng/mL。

4 讨论

肺动脉高压进展隐匿，确诊时往往已经是中晚期，错过了最佳治疗期。国外研究结果表明：特发性动脉性肺动脉高压多在病人出现症状后2年左右才能确诊，而确诊后的自然病程仅2.5年～3.4年[7]。在此之前肺动脉高压尚无经济有效的治疗手段，姑息治疗和肺动脉移植费用都极其昂贵。陈绍良教授在前期的犬动物实验中，已证实经皮肺动脉去神经术能降低肺动脉高压犬的肺动脉压[8]，给临床开展治疗提供了安全依据。本组PADN术病人随访数据显示：术后病人症状和生活质量都有不同程度提高，且没有过多的经济负担，这些数据都体现出了PADN术的巨大优势。

为更好地配合医生圆满完成手术，保证病人安全离开导管室，完善的术前准备与良好的术中配合尤为重要。术前要备齐术中可能用到的一切药品、物品，向病人交代相关注意事项，术中要掌握各项操作技能，倾听病人的主诉，密切监测病人的生命体征，谨防并发症的发生。胸痛是提示肺动脉消融有效的一种症状，但中度以上疼痛易诱发迷走反射，导致心率、血压下降，严重时出现心搏骤停，且疼痛会造成病人烦躁，加重缺氧，从而使肺动脉压升高，甚至诱发肺动脉高压危象。因此，在手术过程中关注病人的胸痛显得格外重要。由于目前此类手术在国内仅有我院开展，国外也仅有俄罗斯、法国(经过当地伦理委员会和家属签字同意)聘请我院专家开展手术，样本量小，有关护理方面的手术配合也处于摸索阶段，还有待于在以后的工作中不断积累与改进。

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(本文编辑张建华)

Nursing care of patients with pulmonary hypertension treated by percutaneous pulmonary denervation

Qiao Jimin,Wang Rong,Chang Yun,etal
(Affiliated Nanjing Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 210006 China)

乔积民，护师，本科，单位：210006，南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)；王蓉(通讯作者)、常芸、谢渡江单位：210006，南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)。

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.12.036

1009-6493(2017)12-1515-03

2016-05-22；

2017-03-20)

引用信息 乔积民，王蓉，常芸，等.经皮肺动脉去神经术治疗肺动脉高压病人的护理[J].护理研究，2017，31(12)：1515-1517.