陈丽娜，段培蓓，张学萍



急性心肌梗死早期运动疗法研究进展

陈丽娜，段培蓓，张学萍

介绍了急性心肌梗死早期运动疗法研究进展，对心脏康复运动疗法的概念、急性心肌梗死早期心脏康复运动疗法实施方法、康复运动疗效及评定指标进行了综述。

心肌梗死，急性；早期；康复；运动疗法；评定指标；功能锻炼

急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉血供急剧减少或中断，心肌长时间缺血、缺氧导致心肌细胞死亡[1]。随着人民生活水平的提高，急性心肌梗死患病率呈明显上升趋势，每年新发病人至少50万例，现患病至少200万例[2]，并且病人年龄越来越年轻化，已经成为威胁人类健康的主要疾病之一[3]。心脏病学及现代康复医学的发展，使急性心肌梗死早期康复越来越受到重视，以运动为核心的心脏综合康复已成为治疗心血管疾病的主要手段之一，是促进心脏康复的主要途径，可以改变病人的不良生活方式，促进其心理健康，提高病人的运动能力及生活质量，降低再入院率，减轻病人的经济负担[4-6]。我国早期心脏康复较发达国家起步晚、临床应用少。研究显示：我国目前90%以上的科室心脏康复护理尚未开展[7-9]，新理念在临床并未体现。现对国内外急性心肌梗死病人早期运动疗法的研究进展进行综述，以便其在临床更好地应用与推广。

1 心脏康复运动疗法的概念

1995年美国《临床实践指导心脏康复》对心脏康复的定义为：心脏康复是涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素矫正、教育、咨询和行为干预的综合长期程序，用以减轻心脏病的生理和心理影响，减轻再梗死和猝死的危险，控制心脏症状，稳定或逆转动脉硬化过程，改善病人的心脏康复发展、心理和职业状态”[10]。运动疗法是根据疾病的特点和病人心功能情况，主要利用力学因素，以运动学和神经生理学为基础，选用合适的功能活动和运动方法指导病人进行训练，以防治疾病，促进身心功能恢复的一种治疗，它是康复医疗中的一种最积极、主动的治疗方法[11]。

2 急性心肌梗死早期心脏康复运动疗法的实施

2.1 实施对象 急性心肌梗死早期康复适应人群主要以无充血性心力衰竭、无严重心律失常、无低血压状态及心源性休克等无心脏合并症的病人[12]；对有合并症的病人，只有在合并症得到控制病情稳定后，才可以逐渐地开始康复程序[13]。此外，有些学者认为对患有肺气肿、贫血、骨关节病、神经精神疾病等心外疾病的病人虽无心脏合并症，但首先要将心外疾病控制后才可纳入康复队伍中[14]。有较多的研究结果表明：对行冠状动脉介入手术(PCI)治疗的病人进行早期心脏康复训练具有较高的安全性[15-16]。急性心肌梗死介入治疗病人也成为早期心脏康复对象[17]。多数学者认为：对于轻中度左心功能不全(左室射血分数>30%)病人康复疗法仍然有益[18-19]，对于重度左心功能不全(左室射血分数<30%)病人，早期康复反而加重其病情。

2.2 康复运动内容 早期康复活动一般从仰卧位到坐位、站立，再到下地活动，逐渐增加活动量。活动过程中注意观察有无不良反应，循序渐进，直到病人能耐受水平。活动时病人如果出现不良反应，无论坐位和站位，都需立即终止运动，而且重新从低一个级别运动量开始。我国目前采用2015年冠心病病人运动治疗中国专家共识的住院期4步早期康复运动方案。

2.2.1 功能锻炼方案 A级：上午取仰卧位，双腿分别做直腿抬高运动，抬腿高度为30°，双臂向头侧抬高深吸气，放下慢呼气，每次5组；下午取床旁坐位和站立5 min。B级：上午在床旁站立5 min；下午在床旁行走5 min。C级：在床旁行走,每次10 min，每日2次。D级：在病室内活动，每次10 min，每日2次。

2.2.2 活动观察内容 连接心电监测设备，严密监测病人症状及穿刺部位情况；如出现胸闷、胸痛，运动心率比静息心率增加≥20/min，呼吸≥30/min，血氧饱和度<95%，立即停止活动，行床旁心电图检查，并通知医师；第2天活动量减半，或将活动计划推延。

3 康复运动疗效

3.1 增强心功能 Babu等[20]指导15例ST段抬高型心肌梗死病人进行院内Ⅰ期运动康复训练结果显示：与对照组比较，观察组病人活动耐力明显提高，自感劳累分级明显下降。表明急性心肌梗死早期康复可增强心功能，有利于疾病康复。卓茹[21]将10 d心脏康复程序应用于ST段抬高急性心肌梗死急诊行PCI的病人，结果显示早期康复组心功能及心理状态明显改善。江鳌峰等[22]对64例无合并症的急性心肌梗死病人进行对照研究显示：早期康复组病人左室射血分数明显增高，心室舒张末径二者差异不大；说明早期康复运动可以限制心脏的重构，改善心功能。

3.2 缩短住院时间，降低医疗费用 国外心脏康复起步早，发展相对较完善。研究表明：对急性心肌梗死病人早期康复可以缩短住院时间，美国急性心肌梗死病人住院时间为10 d～14 d，比中国病人住院时间短[23]。我国心脏康复虽起步较晚，但发展较为迅速，许多学者也开展了大量的研究。孙利平[24]报道了早期活动五级法可改善病人的心功能，缩短住院时间。宋金玲[25]研究结果显示：早期康复组住院时间明显短于对照组。张凤英[26]报道了路径优化心脏康复程序应用于急性心肌梗死PCI术后病人，结果显示：观察组病人住院时间较对照组病人缩短了约4 d。宋泽等[27]研究显示:对照组住院费用明显高于早期康复组。戴若竹等[28]研究表明:早期康复组病人的住院费用明显低于对照组病人的住院费用，两者差异有统计学意义。综上所述：早期康复运动可缩短病人住院时间，降低医疗费用，节省医疗卫生资源，产生明显的社会效益及经济效益。

3.3 改善心理状况 心血管疾病是一种身心疾病，由于急性心肌梗死发病急、进展快，病人容易出现恐惧、焦虑等负面心理。而不良情绪常引起儿茶酚胺与促肾上腺皮质激素分泌，使血压急剧增高，心肌耗氧量和血液黏稠度增加，加重疾病，甚至引起猝死[29]。护理人员应根据病人的实际病情，为其制定针对性的康复训练方案，改善病人的心理状况。周春红[30]对60例急性心肌梗死病人运动康复的对比研究结果表明：早期康复组焦虑评分明显低于常规护理组，生活自理能力达到患病前水平。丛丽文[31]研究认为：早期运动康复不仅可以减轻病人的负性情绪，还可以增强病人的活动耐力，改善远期预后，说明早期康复运动可以增强病人自理能力，提高其生活质量。

4 评定指标

急性心肌梗死早期心脏康复运动疗法的评定主要是进行出院前运动试验。运动试验必须根据每例病人的实际情况而定，病人完成早期康复程序后，根据病人的心血管造影、心电图、超声心动图以及实验室指标等确定病人的心脏收缩、舒张功能、泵血功能，试验后再次进行测试。

4.1 运动试验 包括仪器法运动负荷试验和徒手6 min步行试验。仪器法运动负荷试验一般采用踏车或平板运动形式，包括心肺运动试验和心电图运动负荷试验，前者更准确，但对临床医师的操作质量和结果判读能力要求较高。如无上述条件完成运动负荷试验，可酌情使用6 min步行试验、400 m步行试验等替代方法。

4.2 运动负荷试验观察指标[32]最大运动量是以心率和血压从静息到最大运动量以及恢复过程中的变化而定，运动过程中是否出现ST段变化、心律失常等异常心电图，有无胸闷、心绞痛以及运动终止的原因等。在心肺运动试验过程中，除上述参数外，还可提供摄氧量、无氧阈值、二氧化碳通气当量、每分通气量等参数。运动负荷试验参数包括[33]：①运动耐力[运动耐力的量化根据安静时能量代谢(MET)计算，以占预计MET值的百分比表示]。②心率(记录静息、各阶段结束、缺血阈值出现、出现室性或室上性心律失常和血压异常时，例如在最大运动量以及恢复1 min、3 min及6 min过程中，出现血压下降或过高反应的心率)。③血压(正常：1 MET收缩压升高约10 mmHg，舒张压无变化或轻微降低。最大运动量时收缩压下降<10 mmHg也可接受。血压反应过度：收缩压>250 mmHg或舒张压>120 mmHg。血压反应不足：收缩压升高<30 mmHg)。④心肌缺血按照指南的标准，根据训练或恢复过程中是否存在心绞痛或诱发ST段抬高或压低等情况，运动试验结论一般分为阴性、阳性、可疑和无结论。⑤判断预后与病人心血管死亡及事件风险有关的因素包括峰值摄氧量、无氧阈时的摄氧量和二氧化碳通气当量。⑥有氧训练强度。训练心率的计算方法：心率储备的60%～80%，或摄氧量储备的50%～70%，或通气无氧阈值水平时的心率。

5 小结

早期心脏康复运动可以改善急性心肌梗死病人的心功能，缩短其住院时间，降低其医疗费用，改善病人的心理状态，大多数学者对此已给予充分的肯定。我国心脏康复较发达国家起步晚，早期心脏康复程序还没有统一的标准，并且缺少正规的心脏康复机构。今后的研究方向可侧重于早期心脏康复运动的具体实施，制定量化标准，同时加强医护人员及病人对心脏康复的正确认识。

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(本文编辑张建华)

Research progress on early exercise therapy in patients with acute myocardial infarction

Chen Lina,Duan Peibei,Zhang Xueping
(Nursing College of Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210000 China)

徐州市科技项目，编号：KC14SH017。

陈丽娜，硕士研究生在读，单位：210000，南京中医药大学护理学院；段培蓓(通讯作者)单位：210029，江苏省中医院；张学萍单位：221009，徐州市中心医院。

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.12.008

1009-6493(2017)12-1431-03

2016-06-20；

2017-03-20)

引用信息 陈丽娜，段培蓓，张学萍.急性心肌梗死早期运动疗法研究进展[J].护理研究，2017，31(12)：1431-1433.