杨文爽 郭声敏 郑思琳

(1.西南医科大学护理学院，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院，四川 泸州 646000)

脑卒中患者吞咽障碍评估工具研究进展

杨文爽1郭声敏2郑思琳2

(1.西南医科大学护理学院，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院，四川 泸州 646000)

脑卒中； 吞咽障碍； 筛查； 评估工具

Storke； Dysphagia； Screen； Assessment tool

脑卒中是全球发病率和死亡率的一个主要原因[1]。而吞咽障碍在脑卒中患者中十分普遍，约有22%～65%的卒中患者会出现不同程度的吞咽障碍。通常，在发病后一个星期内此症状会消失，但仍有约10%～20%的患者存在吞咽障碍。吞咽障碍常导致卒中患者出现营养不良、脱水、吸入性肺炎等并发症，增加其发病率、死亡率和住院费用，严重影响患者心理和疾病预后[2]。早期吞咽障碍的评估决定着患者下一步的治疗和康复计划[3]。目前国内外尚无统一的工具对卒中患者吞咽障碍进行评估。本文笔者将对卒中患者吞咽障碍国内外评估工具的使用现状进行综述，旨在为国内引进或自行研制相关的评估工具提供借鉴。

1 吞咽障碍评估工具

1.1 电视X线透视吞咽功能检查(Video fluoroscopic swallowing study，VFSS) VFSS 为目前公认的诊断吞咽障碍的金标准，同时能量化吞咽功能和吞咽障碍程度，为治疗方案提供科学依据[4]。Jun Sund[5]研究证明硫酸钡在VFSS中会增加肺炎的发病率，建议使用碘海醇代之。后期研究发现调试碘海醇浓度可降低误咽风险。危重或意识障碍患者禁止做此项检查。VFSS不能在床旁进行，且辐射大，需专业人员来操作等原因成为其广泛应用于脑卒中吞咽障碍筛查的限制因素[4]。所以，一系列床旁评估工具应运而生。但VFSS依然作为金标准来衡量其它评估工具的信效度。VFSS在全面准确评估卒中患者吞咽障碍中是不可缺少的高价值的工具。

1.2 洼田饮水试验(Kubota Water Swallowing Test) 在1982年由日本学者洼田俊夫[6]提出，为最经典的吞咽障碍床旁筛查评估量表。通过观察患者喝30 mL水后的反应，将吞咽障碍分为5级。Ⅰ:无呛咳一次喝完；Ⅱ:有呛咳两次以上喝完； Ⅲ：一次喝完，但有呛咳； Ⅳ：两次以上喝完，有呛咳；Ⅴ：呛咳不断，难以全部喝完。但此量化分级标准无科学的分级依据。由于此工具操作最简单、应用最成熟广泛，培训过的医护人员可使用，所以现国内外临床上广为应用。对于其只能反映液体误吸且不能发现隐匿性误吸、过度依赖患者主观感受等不足，可通过联合其它评估工具来提高其信效度。

1.3 进食评估问卷调查工具-10(the Eating Assessment Tool-10 ，EAT-10) Belafsky 等[7]通过删除EAT-20中可信性最低的10个条目形成了EAT-10。其条目为10个问题，包括各种吞咽障碍症状、临床特点、心理状况和社交影响。每个问题有5个等级，计为0～4分，分数越高越严重。EAT-10总分≥3分为异常,但有学者理解成大于3分为异常[8-9]。研究得出如果要平衡敏感性和特异性，还是推荐分界值为3，但如果要提高敏感性，可能要降低分界值。Rofes[10]认为2合适，而王如蜜[11]的研究中认为1为筛查最佳分界值。这可能与研究选取的样本量和地区差异等有关。迄今，EAT-10已被西班牙、瑞典、中国等多个国家本土化[9,11-12]，且都证明EAT-10具有很好的信度和效度，使用方便，护士和患者容易掌握，患者进行自评具有可行性[13]，一般能在2 min内完成[14]。EAT-10可用来筛查吞咽障碍的患者，也可评估其治疗和恢复的情况。国外研究针对的人群更广泛，为所有吞咽障碍高危人群[7-13]。Rofes[10]提到更适合口咽期吞咽障碍的患者。EAT-10中文版多应用于卒中后患者，贯穿卒中急性期、恢复期和后遗症期[10-11]。从EAT-10内容分析，此工具只适合意识清楚，有进食经历的患者，所以在使用前需确定患者卒中后是否进食。王如蜜[11]指出条目2与总分的相关系数最低，可能是由于此量表只应用于住院患者。在以后可以对出院的卒中患者做相关研究，也许此条目与总分的相关系数会加大。同时，所有国家对于EAT-10条目的分级标准不明确，没有具体量化。患者很有可能不能客观区分2、3级。以后的研究中是否可以更为具体地描述每个等级具体的症状，这样患者能更准确地进行自我评估、自我管理。

1.4 Gugging吞咽功能评估表(The Gugging Swallowing Screen ，GUSS) Trapl等[14]通过临床观察和对50位急性脑卒中患者进行评估制定了GUSS。其包括第一步间接试验，条目有集中注意力、自主咳嗽、清嗓和吞咽口水等。第一步无异常才进入第二步直接试验。其条目有先喂食1/3～1/2匙糊状食物,无误吸症状即吞咽延迟、自主咳嗽、流口水、声音改变中任何一项时，可依次给予水5、10、20、50 mL，在喝50 mL水时尽最大速度喝完。若无误吸，则最后给予患者适量固体食物，重复5次，观察有无误吸。Trapl[14]发现几乎所有已报道的研究最开始都是用水进行吞咽障碍筛查，脑卒中吞咽障碍患者对不同食物形态的敏感性不同，所以有必要调整食物的形态及顺序。同时，GUSS分步进行，逐渐增加食物量，对吞咽过程和早期进食能力进行更全面的评估。最终根据吞咽障碍程度分级和有无误吸风险给予相应的饮食指导，这也是其它很多工具所欠缺的。GUSS简单可行，培训过的护士和治疗师都能使用。Jennilee[15]将GUSS和临床信息化系统相结合，使其更为简便。目前，此工具多应用于急性卒中患者吞咽障碍的筛查。经检验，此工具能有效预测卒中患者误吸风险且敏感性高达100%。Rikke 等[16]认为用GUSS对急性卒中患者进行早期系统的吞咽障碍筛查，同时增强口腔护理能有效降低中度、重度吞咽障碍患者吸入性肺炎的风险。此工具目前针对的人群主要是急性脑卒中患者。Jennilee等[15]研究显示组织语言治疗师、神经科临床护理专家对护士进行全面培训并经过多重考核，反复实践可以提高护士的胜任力，提高筛查的准确性。但是，对护士培训还需进一步完善，对其培训效果还需验证。

1.5 标准吞咽功能评估量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA) SSA包括两步。第一步进行临床检查，条目有意识水平、头和躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽。第二步让患者依次吞咽5 mL水3次，无异常再喝60 mL水，观察有无喉运动、流口水、呛咳、发声异常如湿性发音等情况。若两步中任何一个条目出现异常则认为患者SSA筛查阳性，提示存在误吸风险[17]。且量表得分为18～46分，分数与吞咽功能呈反比[18]。Perry[19-20]分两部分专门对护士应用SSA评估急性脑卒中患者吞咽功能的效果进行评价。从初步评价到详细评价，通过系统研究得出对护士进行全面的教育和培训，进而提高其胜任力，有利于增加评估的准确性。同时，SSA中部分条目与总分的相关系数还需进一步的研究，进而考虑是否可以删除一些不必要的条目。国内外SSA多应用于脑卒中患者，廖喜琳等[18-20]主要用于老年卒中患者，陈俊春等[21]将其应用于高龄患者，不局限于卒中患者。但研究结果都表明此量表能对误吸风险和吞咽障碍程度进行有效预测，为下一步的护理措施提供科学依据，为一项有价值的评估工具。

1.6 多伦多床旁吞咽筛查(The Toronto bedside swallowing screening test,TOR-BSST) 由于评估者无法客观评估咽部敏感度这个条目，所以TOR-BSST最终由饮水试验、舌的活动、饮水前发声和饮水后发声4个条目组成。经过培训的护士在10 min之内能够完成评估。Rosemary等[22]首次将一项评估工具同时应用于脑卒中患者急性期和恢复期吞咽障碍的评估中，并且对两个时期的信效度进行检验。其高度可靠的阴性值避免TOR-BSST结果阴性的患者再做更广泛、更昂贵的检查。对于其特异度与阳性预测值较低的不足，可通过组建多学科团队来弥补。Rosemary等[23]对其重要条目饮水试验作进一步研究，发现让患者连续10次吞咽5 mL水能最准确、可靠地筛查出存在吞咽障碍的卒中患者。在以后的研究中，对其它条目也可作更细化的研究，可能会使TOR-BSST更可信、有效，更能早期识别吞咽障碍患者并及时进行干预治疗，减少其并发症。目前此工具针对的人群主要是脑卒中患者，其应用于其它疾病的信效度还有待研究。

1.7 护士床旁吞咽障碍筛查(Nursing bedside dysphagia screen，NBDS) 在2016年Gladys等[25]研制的NBDS量表包括4部分，每个部分有通过和不通过两个结局。(1)先由护士评估患者是否有反应迟钝、气管插管、胃管，有任何一项都为不通过，需通知语言治疗师尽快来评估。(2)护士对病人进行观察性和言语评估。观察患者面容、舌头、口腔；有无流口水；能否说话及吐字是否清楚；呼吸音；体温；非自主咳嗽。若以上任一项结果为阳性，则不通过，需通知语言治疗师尽快来评估。(3)先给予患者少量水，再给予糊状食物，观察其吞咽情况、有无明显的误吸症状。只有前两个部分都通过才能进入第三部分试验。(4)一旦确定患者无明显的吞咽障碍，就可以执行医嘱经口进食。Gladys[24]研究显示NBDS内容效度好，护士之间、护士和语言治疗师之间的一致性都较好，但此量表的校标效度、可靠性和特异性还未得到证实。NBDS目前只应用于脑卒中患者，能在早期准确有效地筛查出有吸入性肺炎危险的卒中患者。同时，特别强调护士的重要性，先由受过培训的护士评估，不通过再由语言治疗师评估，这样减少了患者费用和设备成本，防止患者延迟治疗，缩短患者禁食时间，提高了患者的满意度。但此量表还需开展更多的研究来验证其临床效果并完善其内容，进而推广。

2 吞咽障碍评估工具的比较

2.1 评估工具的联系及异同

2.1.1 联系 本文共介绍了7种脑卒中患者吞咽障碍评估工具。其中，VFSS为仪器评估工具，其它6个均为量表。VFSS为其它6个量表信效度检验的校标，能检测出隐匿性误吸，是临床复杂和无法评估的吞咽障碍的首选评估工具。洼田饮水试验是其它5个量表的基础，其它量表都是对洼田饮水试验的改良和补充，比如改变饮水量和食物性状。虽然5个量表改良的侧重点不同，但都是将临床检查和改良的饮水试验相结合且量表之间也有相互借鉴的地方，比如NBDS分级进行评估和GUSS相似，其临床评估条目和SSA有相同之处。这样有利于全面评估患者，发现无症状的吞咽障碍患者，减少直接进行饮水试验带来的误吸。

2.1.2 异同 7项评估工具都要求患者意识清楚，能够配合检查，且都适合急性脑卒中患者。洼田饮水试验应用人群相对较广泛，GUSS和SSA目前报道的研究多应用于急性期卒中患者，TOR-BSST能有效预测急性期和恢复期卒中患者吞咽障碍，EAT-10适用于已有饮水或进食经历的患者，NBDS目前临床研究还较少，需要进行进一步的研究，而除NBDS之外的6个量表都经过信效度检验。大部分都是VFSS作为金标准进行检验，研究证明虽然各量表信效度有差别，但无论使用哪个量表，都能够提高脑卒中吞咽障碍的筛查率，改善患者的预后。6个量表操作简单，经过培训的护士都可以进行，但部分量表的使用对护士的要求更高，反映出护士在脑卒中吞咽障碍筛查中的作用在提升，也启示我们对护士的培训要更加的全面、严格。

2.2 量表制定仍需优化 目前仍然没有一个通用的量表，其研制有很多值得探讨的地方：给予食物的量是否合适、有无科学依据；评估的内容是否都可以量化；针对的测试人群也有所不同，个别研究尚未开展大样本的研究，缺乏相关数据信、效度的测评；对于护士的培训也没有确切的要求。此外，评估工作应该是一个永不停息的持续过程，并且针对不同时期的脑卒中患者吞咽障碍的筛查，其评估的内容应当随病情变化有所不同。指南建议在评估后制定个体化的康复计划，而吞咽障碍的筛查对于脑卒中后的康复效果至关重要，那么在以后的研究中是否也可以制定个体化的评估计划，或者在研究前期可以根据发病原因或者病情等初步分类，再选择适合的评估工具，可能会使评估结果更准确可靠。

3 小结

吞咽障碍是脑卒中患者的常见问题，也是卒中患者常见的并发症。目前国内外尚无一个通用的工具评估卒中患者吞咽障碍，但各种评估工具具有潜在的联系。在以后的研究中，不一定拘泥于研制统一的评估工具，可以针对发病原因、病情、年龄等差异研制出不同的量表，进而制定个体化的评估计划和康复计划，更为快速、准确、有效地筛查出吞咽障碍的脑卒中患者，以改善患者结局，提高其生活质量。除了研制有效的评估工具外，对评估者特别是和病人接触最为密切的护士的培训也尤为重要。需要组建多学科教学团队对护士进行严格系统的培训与考核，以确保评估结果的准确性。

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四川省泸州市科技计划项目(编号：2015-S-44[1/5])

杨文爽(1992-)，女，四川彭州，硕士在读，初级护士，研究方向：临床护理教育

郑思琳，E-mail：1400223549@qq.com

R473.54

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.008

2016-07-21)